个人健康状况及生活方式问卷.docx

个人健康状况及生活方式问卷本问卷旨在对您个人健康状况和健康风险进行全面的评估。为了使评估结果更为可靠，请您尽可能按实际情况填写。您填写的所有信息都将严格保密且只用于本次评估。您填写完本问卷的1-2周内，将会通过您提供的邮件地址获得您个人的健康评估结果和凤险信息提示。您的认真填写将有助于Fidelity为员工提供更加有效的健康管理项目。第1项：我知晓以上内容，并自愿参加健康状况及生活方式的评估。O同意O不同意第2项：第一部分：一般信息第3项：公司或个人邮箱地址：第4项：性别。男。女第5项：出生日期:（日期格式示例：年2016，月01，日28）年月日第6项：第二部分：个人健康状况及家族病史第7项：一、您目前或曾经患过以下疾病吗？第8项：1慢性支气管炎从未患过曾经患过目前患有，自我医疗第9项：2哮喘o从未患过o曾经患过第10项：3肺气肿O从未患过O曾经患过OO目前患有，O目前患有，未治疗第11项：4