降低医嘱执行错误发生率现状把握 我科2018年4月6月，出院病人613，输液治疗2668组，特殊治疗580次。护士共7名，N3级2名，N2级2名，N1级3名，其中发生：执行医嘱错误12例执行医嘱安全隐患26例科室现状上报的医嘱执行错误不良事件解析事件分析 医嘱执行错误及隐患责任群体分布图051015202510年以上的3例3-10年的6例3年以下的21例实习护生8例1 33405101520253035身份识别1例遗漏3例时间不及时34例给药错误及隐患类别分布图051015202530上午29例中午5例下午3例晚夜间1例发生时间分布图解析事件分析 执行医嘱错误主要途径：静脉输液 肌肉注射主要责任群体：3年以下的护士解析头脑风暴执行医嘱 错错误原因分析人护士医生 环病人及家属未启用PDA个别护士根本不核对腕带打印机时常出问题机病人方联系统不稳定主要责任群体：境3年以下的护士料环境欠舒 欠 PD A 环 报定 要 因1 执行不 23及 未 ， 上未 ，执行。： 执行currency1“用， 执行fiflfifl ，环 定 对，安全” ：低年护士1定 对，安全”轮转生访谈 跟班指导现场指导1定 对，安全” 专题讲座案例分享视频教育法律法规 安全知识职业道德科
