1、降低压疮发生率老年病科护理组2016.6项目管理问题描述 患者于2016年5月29日以“慢性支气管炎并肺部感染、高血压、冠心病”收入我科，首测Bbrden评分16分，主动体位。于2016年6月2日20:00患者突发意识不清，呼之不应，呈被动体位。夜班查体发现患者小便失禁，骶尾处皮肤发红。给予定时翻身，软枕减压，保持受压处皮肤清洁、干燥。晨10:30交班时发现患者骶尾处皮肤发红，面积为5厘米7厘米的I度压疮，Bbrden评分8分.及给予生理盐水清洗，湿润烧伤膏涂擦，使用防压疮气垫，软枕减压，留置导尿，定时协助翻身，保持受压处皮肤清洁干燥。目前皮肤压红较交班时减轻。定三级不良事件。组建项目团队 -
2、组长：xx -组员：科室内全体护士P-计划原因分析：头脑风暴姓名 事件发生原因分析患者病情变化快，CT示有少量脑出血。病情与翻身有些相互抵触。风险意识不强，未及时更改Braden 评分，小组长监控不到位。家属对于病人，有放弃心理。应该反复宣教，风险因素及不良后果。责任护士巡视病房及时，也给予翻身，应该与病情发展有关。患者病情变化太快。患者尿失禁，家属照顾不周。家属对翻身明显抵触。健康指导不到位。2016 年老年病科6月压疮不良事件根因分析疾病因素护士因素素 病人因素其 因素系统因素全意识 病情 不到位健康指导不到位责任心不强家属 不 监控意识不 尿失禁确定主要原因 1.安全意识差，小组 管不
3、位。 2.病 不 位。 3. 不 位。 4. 支持不 位。根 原因 计划目 时 管 月病 不 位 月不 位 月支持不 位 月- 对风险意识不强， 责任心，小组长 护士长监 不到位。 - 宣教， 家属对风险 意识 。1 小组长 强监 责，组员对病情 ， 责任currency1。2 强宣教， 护士及家属对风险 意识.3 护士长及时改“。-果 评fifl 情 责任护士 强风险意识，小组长 “监控。 ， 。 反复宣教，患者家属” 。 月 月 压疮发生-理化- 压疮 护士长及责任护士 对 患者有评fi fl 建头翻身， 情 ， 情根 房情及时评 果评分 15， 周评fi ，病情变化时及时评fi。评分 9分， 险， 评fi 后及时 。
