1、护理病历书写规范乳外：张运玲2016-3主要内容 一、意义 二、定义 三、要求 四、病历范围 五、各项书写标准 六、本院存在问题意义 法律证明文件：涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任的重要依据。 考核，是医院管理不可缺少的信息，体现护理服务质量和护理的专业水平为检查及评估患者护理质量的资料。 为护理科研及教学提供重要资料。 记录患者及家属的意见、意愿 患者健康状况的重要资料，沟通，评估病人。为了切实减轻临床护士的护理文件的书写负担，简化书写内容数量，体现以“病人为中心”的护理理念，做到把时间还给护士，把护士还给病人，切实深 到临床， 一 提 临床护理质量和服务水平， 护理记录简化护理记录， 重
2、要的意义。意义定义 病历是 医务人 医疗 中 的文 、 、 、切 资料的 和， 病历和院病历。 病历书写是 医务人 通 、查体、currency1助检查、“疗、护理 医疗 资料，fi fl 、理 医疗 记录的fl为。要求 一、 、实、及时、”、规范 二、 医学，文 ， ， ，通，。 三、 水、 水。 数 书写和时间， 24 时 记录。 、 中文，通 的外文 写和 中文 的 状、体 、 病 可以 外文。 、 现 时， ， 记录、可，fi明 时间， 人 。不 、 法 的 。病历主要内容 一、体 二、医 三、护理记录 1. 护理记录 2.护理记录 3. 评估 4.手记录 5.其他项记录： 引流管导管
3、察记录、 量记录、压疮察记录体填写说明 1、体 患者的姓 、性别、年龄、科别、床 、 院、院病历 病案 、院天数、手后产后天数、血压、体重、大便 数、 液量、 便量 水 水填写。 2、体曲的绘 要求 1所测体 色笔绘 体 ， 为：口“”，腋“”，肛“”。相邻两 体 相连。患者因某种因未查体而 现体 中时，相邻的两之间可不连。 2物理降半 时后测的体， 物理降前度的同一纵 内， 红圈 示，以红虚和物理降前的度相连。 新 院、手后、体 37.5，3内每天记录体，体39 ，4 时记录一 。体常后每天绘 一 。体填写说明 填写栏要求： 每页第一 填写年、月、，其余6天不填写年、月、，如 6天中遇到新的月份年度开始时，则 填写月、年、月、。 院天数以 数“1、2、3” 示，每天填写天数，自院起连续写至 院止。 手娩后天数，以手娩的 为手娩后第一，以 数 “1、2、3” 示，依 填写至14止。如 14内 fl第二 手，则停写第一 手天数， 第二 手的天填写-0，然后依填写到14为止。体填写说明 体40-42之间的相 栏目内， 水 水填写 院、手、娩、转科、 院、死亡的时间。记录 院、死亡时间 具体到钟，中间的竖占两 。 如人院体 40-42 之间时， 院时间提前1 。 呼吸填写 ：每记录呼吸2 以 ， 相的栏内 下交 记录
