1、护理文书指引一、简化护理记录：1、辅助检查结果不用在护理记录中记录，护理记录只记录相关的护理措施。危急值记录：接受报告时间、结果、报告医生、护理措施。2、取消原来常规书写“更改诊断记录”，护理记录中只记录因为更改诊断需要实施的特殊护理措施，不需写“更改诊断”，如果没有特殊护理措施则不需记录。3、取消原来常规书写的“更改护理级别记录”，不用在护理记录中写按医嘱改XXXX，只记录护理上有关的措施，如无关的措施则不需记录。4、取消原来常规书写的“护理会诊记录”，护理会诊指导的护理措施在护嘱单中开护嘱即可，不用在护理记录中再重复记录。5、出院记录：如病情痊愈出院可简单记录，格式：XX时办理出院手续；如
2、病情需要时必须详细记录出院宣教内容，例如带管道出院患者，必须详细记录指导患者管道护理的相关内容。6、健康宣教内容如专科护理单有打勾，则不用在护理记录中生复记录。7、更改饮食只写宣教内容。不写按医嘱改XXX 8、护理查房记录：按原来要求进行，有指导意义的护理措施才在护理记录中书写业务查房记录。9、 、 出记录： 病 病情 ，重 记录护理 。10、 病情 的 、 理措施只要在 单、护嘱单、专科护理 一 有记录，则不需要在护理记录中重复记录。11、“护理记录单” 内的 指 (生 、 /的、引 按要求写currency1，无需再在“护理记录 ”中重复记录。12、护理只记录“护理有关的内容，医生开的医嘱
3、不在记录中重复记录，如:不写按医嘱XXXX.医嘱 理一、 fi院医嘱 理：flflfl医嘱管理护医嘱管理医嘱病 查flfl”医嘱flflflfl时医嘱无 ，需打的“ ”flflflflflflflflflflflflflflflflflflfl医嘱”flflflflflflflflfl嘱即flflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflfl flflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflfl
4、flfl“别flflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflfl打flflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflfl flflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflfl打flflflflflflf
5、lflflflflflflflflflflflflflflfl 行flflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflfl flflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflfl 行flflfl
6、flflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflfl：时医嘱、flflflflflflflflfl”医嘱、护嘱、出院医嘱 理：医嘱管理护医嘱管理医嘱病 查时医嘱无 查 查fi院患者用 查无 、 flfl flflfl
7、flflflflflflflflflflflflflflflflflflfl 无出院带flflflflfl有出院带flfl flflflflflflflflflflflflflflflfl 病房管理flflfl行单打flflflflflflflflflflflflflflflflflflfl flflflflflflflflflflflflflflflfl 病 flflflflfl出院带中、 flflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflfl 出院 记flflfl打出院带单flflflflflflflflfl
8、flflflflflflflflflflflflflflfl flflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflfl病房管理flflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflfl flflflflflflflflflflflflflflflflfl
9、flflflflflflflfl flflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflfl打出院 单flflflflflflflfl 病 flflflflflflflflfl flflflflflflflflflflflfl出院 记flflflflflflflflfl flflflflflflflflflflflflflflflflflflflflfl flflflflflflflflflflflfl打出院 单医嘱的行医 医嘱flflflflflfl flflflflflflfl 急危患者时flfl
10、flflflflflflflflflflflflflfl 行护医 复 一 flflflflflflflflflflflflflflflfl 医护 查 无 flflflflflflflflflflflflflflflfl flflflflflflflflflfl行医嘱flflflflflflflfl flflflflflflflflflflflflflflfl如有 须 再行flflflflflflflflflflflflflflflfl 查flflflflflflflfl flflflflflflflflfl在“ 用记录 ”在 内上记录flflflflflflflflflflflflflflfl
11、flflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflfl 、 、用 、时间，急 flflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflfl可记录在护理记录中。flflflflflflflflflflflflflfl flflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflf
12、lflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflfl 再 实 记医嘱flflflflflflflflflflflflflfl 脑打医嘱行单flflflflflflflflflflflflfl 在医嘱行单上签署行时间和姓 flflflflflflfl梅州金盘医院”输 理fl 执行医嘱护士经双人核对医嘱后 1. 打印输液单一式二份（如过摆药时间，应打印四份，当日2份；次日2份） 2. 在每张输液单的上端用白板笔写上床号，并签上打单者的名 3. 如过摆药时间，执行医嘱护士除摆当天的药外，次日药定要摆好 （当日药可摆治疗台的左边或右边，次日药摆在治疗台的正中) 4.夜班护士按输液单与所摆的药品及液体逐一核对，无误后签上名 （发现问题及时纠正） 5.次日8-4班护士按床号将液体与药品核对后配制，并在输液单配制的药品一栏中签上 姓名及时间 6.责任护士将配制好的液体核对后携带到病人床前，按输液操作流程完成 2014.3.29人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。
