受试者编号：口口XXXXXXXXXXX（此处输入课题名称）XXXXXXXXXXX病例报告表CaseReportForm受试者姓名缩写：医科单究在究研所研师：室:位:研究开始日期:年月日研究结束日期:年月日填表说明在正式填表前，请认真阅读下列填表说明1.筛选合格者填写正式病例报告表。2.病例报告表应用签字笔填写。3病例填写务必准确、清晰，不得随意涂改，错误之处纠正时需用横线居中划出，并签署修改者姓名缩写及修改时间。举例:58.656.8lgw05-02-i2o4.患者姓名拼音缩写四格需填满，两字姓名填写两字拼音前两个字母；三字姓名填写三字首字母及第三字第二字母；四字姓名填写每一个字的首字母。举例：张红ZihihqI；李淑明|l|smii|；欧阳小惠|o|Y|X|H5所有选择项目的内用V标注。如：V。表格中所有栏目均应填写相应的文字或数字，不得留空。6因故未查或漏查，请填写“ND”；具体用药剂量和时间不明，请填写“NK”；不适用请选“NA”。7.期间应如实填写不良事件记录表。记录
