2020年2月对门诊小细胞肺癌复诊患者的随访.docx

2020年2月对门诊小细胞肺癌复诊患者的随访一、基本信息1. 知情同意声明单选题*oA.我是患者本人，我了解课题基本情况，自愿参与本研究。oB我是患者家属，我了解本课题基本情况，经患者授权，同意参与本研究。C-我是患者家属，患者不清楚病情基本情况，我了解本课题，经家属商量，愿意加入本研究。2. 患者的姓名填空题患者年龄填空题*患者地区（省市）填空题*家属联系方式（如：135XXXX0000,儿子）填空题*3. 自末次复诊至今，患者接受了哪些治疗?多选题*A化疗B.放疗C.中医药治疗D.免疫或靶向治疗5.患者未能坚持服用中药的原因是?单选题*4. 自末次复诊至今，患者是否坚持服用中药?单选题*A.是（请跳至第9题）B否A.因为西医治疗而中断oA没有oB.有一点oC.有一些oD.非常多oB因为服用中药期间出现不适oC.因为不能及时复诊调方oD.因为患者或家属的意愿6. 患者服用中药的所有时间