GQOLI-74 套表(对照).docx

生活质量综合评定问卷（对照）GenericQualityofLifeInventory一74，）家属姓名：性别：年龄：家庭成员：人父亲姓名：年龄：民族：学历：职业：()母亲姓名：年龄：民族：学历：职业：()家庭婚姻状况：已婚离异丧偶分居家庭人均收入（月）：无W500500-1000M1000电话：居住地址:填表日期：年月日F1.人均住房面积（）平方米F2.您的住房有下列附加设施吗？（请打V）厨房（），厕所（），煤气（），供水好（），供电好（）F3您对目前的住房条件：（选一项）非常满意（），比较满意（），过得去（），不大满意（），很不满意（）F4.生活便利性：（逐条选择打V）4.1上班（很方便、方便、不方便）4.2子女上学或上班（很方便、方便、不方便）4.3购日常生活用品（很方便、方便、不方便）4.4上娱乐场所（很方便、方便、不方便）4.