1、肝门部胆管癌病人的围手术期护理 1 概念 肝门部胆管癌 (hilar cholangiocarcinoma， HCCA） ,是指累及胆囊管开口及以上的上 1 3的肝外胆管，并常扩展至肝管汇合部和一侧或双侧肝管的癌 ， 是肝外胆管癌的主要类型， 以迅速进行性加重的梗阻性黄疸及肝脏肿大为主要临床表现 。 2 3 4 5 病因 ： 尚不明确，但大量研究表明与胆管结石、原发性硬化性胆管炎、先天性胆管扩张症、慢性炎性肠病、胆管空肠吻合术后及肝吸虫等有关，还与乙肝、丙肝等有关。 病理分型 ： 乳头状癌、结节状癌、弥漫性癌 临床特征 ： HCCA起病隐匿，缺乏典型的临床症状。临床上常以 无痛性黄疸 作为 H
2、CCA的首选症状，以患者出现黄疸的时间作为疾病开始的时间，但实际上在黄疸出现之前，患者常有一段时间非特异性的上消化道症状而被误诊为“ 慢性胃炎 ” 、 “ 慢性胆囊炎 ” 及 “ 黄疸型 肝炎 ” 等 . 6 临床表现 1黄疸： 大部分病人表现为进行性加重的黄疸，尿色变黄，大便颜色呈灰白或白陶土色。 2腹痛 :表现为上腹部饱胀不适、隐痛、胀痛或绞痛，可向腰背部放射，常伴皮肤瘙痒、恶心、厌食、消瘦乏力等症状；合并感染时可出现急性胆管炎的临床表现。 3胆囊改变： 肿瘤发生在胆囊以下胆管时，常可触及肿大的胆囊， Murphy征可呈阴性，当肿瘤发生在胆囊以上胆管和肝门部胆管时，胆囊常缩小而不能触及。
3、7 4肝大：部分病人可出现肝大，质硬，有触痛或叩痛，晚期病人可在上腹部触及肿块，可伴有腹水和下肢水肿。 5.皮肤瘙痒 :可出现在黄疸出现的前或后，也可伴随其他症状如心动过速、出血倾向、精神萎顿、乏力和脂肪泻、腹胀等，皮肤瘙痒是因血液中胆红素含量增高，刺激皮肤末稍神经而致。 8 辅助检查 1实验室检查：主要表现为梗阻性黄疸的肝功能异常，如胆红素和碱性磷酸酶的增高等。 2 . B 超是诊断肝门部胆管癌的首选方法 3 .CT 扫描的图像比较清晰，增强扫描可使组织结构更为清楚。 4. 磁共振成像 (MRI) 及磁共振胆胰管成像(MRCP) MRI 能显示肝门部软组织阴影及肝实质的改变，结合 CT能明显
4、提高肝门部胆管癌确诊率，并能在不同方位显示血管受累情况。 5.经皮经肝穿刺胆道造影或引流 (PTCD)、内镜鼻胆管造影或引流 (ENBD) 9 病例 患者 张依云 女 62岁 反复右上腹胀痛，皮肤眼白发黄 3天，门诊拟 “ 胆管结石、胆囊结石 ” 收住入院。入院时T:36.3/度， P： 62次 /分 R： 18次分 BP： 136/80mmh。查体：神志清，皮肤黏膜黄染，腹软，墨菲氏征阴性，无压痛及反跳痛。 2011年 10 月 5日我院 MRCP示：胆道高位梗阻伴肝门部软组织影灶，考虑肝门胆管癌可能。 入院后完善各项相关检查，予护肝，营养等对症治疗，于2011 年 10 月 17日在全麻下行 “ 肝门部胆管癌切除术 ” ，术后诊断为：肝门部胆管癌，术后转入重症监护，于 10月 18日转回我科，带回腹腔引流管 2根吸出血性液体共约 30ml,T管引流出褐色胆汁，胃管吸出黄绿色液体约 15ml,颈穿留置一条， PCA止痛泵 2ml/h注入，留置导尿通畅，尿色清，医嘱予一级护理，禁食，吸氧，心电监护血氧饱和度监测，测血糖Q8h,抗炎、补液、护胃、护肝、营养、雾化吸入等治疗。 10
