急性冠脉综合征规范化治疗.ppt

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资源描述

1、急性冠脉综合征 规范化治疗 (ACS),林 州 市 中 医 院 心内科 李军辉,急性冠脉综合征: 急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI) 非ST段抬高性急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS):包括NSTEMI和UA,概 念,冠状动脉解剖部位,左冠状动脉,左回旋支,左前降支,右冠状动脉,一.STEMI病因与病机,基本病因:冠状动脉粥样硬化,心肌血氧供需矛盾,心肌梗死,心肌血氧供应持续减少,引起相应部位心肌梗死的病理过程,闭塞后20-30分钟 心肌少数坏死 1-2小时 心肌凝固性坏死 2小时以后 肌溶肉芽组织形成 1-2周后 坏死组织吸收 6-8周 心肌纤维化 瘢痕愈合 时间就是心肌,时间就是生命

2、,二. 临床表现 ,1.先兆症状:如稳定型心绞痛变为不 稳定型,心绞痛发作频繁,持续时间较长,程度严重,硝酸甘油疗效差等,注意出汗症状。 2.胸痛:是最早的、最突出的症状。疼痛部位和性质与心绞痛相似,但疼痛程度较心绞痛更为剧烈,持续时间更久,可长达数小时甚至数天。用硝酸甘油无明显效果。,(一)症状,是最严重的症状常发生在起病后数小时1周内。其中心律失常极常见,是死亡最主要的原因。,5.心律失常6.低血压或休克7.心力衰竭,3.全身症状:体温多在38左右。4.消化道症状:常伴恶心、呕吐和腹胀痛。,(二)体征,心脏、血压、心律可发生变化,但无特异体征。,高危AMI: :,1.高龄,低体重,女性2.

3、既往梗死病史3.房颤,窦性心动过速4.前壁AMI5.肺部湿性啰音6.持续低血压或者休克7.糖尿病,三、检查及诊断,(一)检查1.ECG:(1)动态改变,正 常,急 性 期,AMI ECG演变及分期,(2)特征性改变: 宽而深的Q波(病理性Q波)。 ST段抬高呈弓背向上型。 T波倒置。,特征性改变:,心肌梗死心电图定位,2.血清酶及其他标志心肌坏死的物质的测定(1)血肌钙蛋白测定:HS(2)血清心肌酶 (3)血肌红蛋白测定:血肌红蛋白较血肌钙蛋白、血清酶升高早,消失较快,24h恢复正常。,血肌钙蛋白、血清心肌酶测定,特异性、敏感性高,心梗后各种心肌酶的变化表,(二)诊断: 典型的临床表现 特征性

4、心电图改变 血肌钙蛋白,血清酶测定,1.鉴别诊断,1.STEMI:典型症状+心电图ST抬高+酶学升高2.NSTEMI:典型症状+心电图ST压低+酶学升高3.UA:典型症状+心电图ST压低+酶学正常,鉴别诊断: :,2.主动脉夹层3.肺栓塞4.心包炎等,并发症: :,1.乳头肌功能失调或断裂:下壁多见,常合并心衰,可迅速发生肺水肿而数日内死亡2.心脏破裂:1周左右,多为心室游离壁破裂,造成心包积血引起急性心包压塞而猝死。室间隔穿孔,在胸骨左缘34肋间出现响亮的收缩期杂音,常伴有震颤,3.栓塞:见于起病后12周,可引发脑、肾、脾、四肢等动脉栓塞。4.室壁瘤:多见于左心室。左侧心界扩大,心脏搏动广泛

5、,搏动减弱或反常搏动。ST段持续升高,X线和超声可见左室局部心缘突出。5.心肌梗死后综合征:发生率约10%,与心肌梗死后数周至数月内出现,可反复发生,表现为心包炎,胸膜炎或肺炎,有发热,胸痛等症状。可能为机体对坏死物质过敏。,四、治疗要点,治疗,一般治疗对症处理心肌再灌注药物治疗恢复期处理,心梗的紧急就诊,时间就是心肌,心肌就是生命发病数小时内死亡风险最高冠脉开通越早,效果越好,一般治疗:休息、吸氧、监护。对症治疗 1、镇静止痛:吗啡5-10mg皮下注射或杜冷丁50-100mg肌注,硝酸甘油0.3-0.6mg含服。2、治疗心衰:24小时内不宜用洋地黄。(2)消除心律失常:室性立即用利多卡因;室

6、颤除颤;心率慢用阿托品;高度A-VB起搏。(3)休克:按常规处理。慎用硝酸甘油,(1)溶栓治疗:(2)冠状动脉介入治疗(PTCA,PCI)。(3)冠状动脉搭桥术(CABG)。,心肌再灌注,溶 栓 治 疗,1.对发病3h内的患者,溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似,(I,A) 建议有条件时可以在救护车上开始溶栓治疗。(2A,A级) 2.发病12h以内,预期FMC至PCI时间延迟120min,建议无禁忌症者溶栓治疗(I,A) 3.发病12h-24h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联ST抬高0.1MV,或者血液动力学不稳定的患者,若无直接PCI条件者,建议溶栓是合理的(2A,C级),心肌再灌

7、注-溶栓,时间:起病6小时内,3h以内与急诊PCI效果相当原理:纤溶酶原 纤溶酶 血栓溶解 冠脉再通 药物:尿激酶(UK)、链激酶(SK)、重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)给药途径:静脉或冠脉内给药禁忌症: 活动性出血、消化性溃疡、大手术或外伤史、严重肝肾功能不全,血压过高 ,年龄大于75岁副作用:出血 溶拴药物的副作用为易造成组织或器官出血,用药后注意观察并记录溶栓效果及皮肤粘膜、消化道、呼吸道、泌尿道出血情况,尤其是脑出血。记录出血程度及出血量。,溶栓治疗的适应证,2个或2个以上相邻导联ST段抬高(胸导联0.2mv肢体导联0.1mv),或提示AMI病史伴左束支传导阻滞(影响ST段分析)

8、,起病时间12小时,年龄180/110mmHg)或慢性严重高血压病史。目前正在使用治疗剂量的抗凝药物(国际标准化比率2-3),已知有出血性倾向。近期(2-4周内)创伤史,包括头部外伤、创伤性心肺复苏术或较长时间(10分钟)的心肺复苏。近期(3周)外科大手术。近期(2周)在不能压迫部位的大血管穿刺。妊娠。,溶栓再通指标: :,1.心电图抬高的ST-T于溶栓后60-90min内回降,在抬高最显著的导联回降50%;2.胸痛于溶栓后2 h内基本消失;3.溶栓开始不久出现再灌注心律失常;4.酶峰值提前到发病14 h以内。(ctn峰值提前至发病12h内,CK-MB峰值提前到14h内),心肌再灌注-介入治疗

9、,冠脉造影确诊存在冠状动脉狭窄后根据情况进行PTCA治疗所谓PTCA是指经皮腔内冠状动脉成形术,是经股动脉或挠动脉,在X光透视下,将前端带有球囊的导管送到冠脉的病变部位,加压充盈球囊将狭窄病变扩张,从而改善心肌血供,缓解症状,心肌再灌注-介入治疗,经皮腔内冠状动脉成形术 (PTCA)(percutanouse transluminal coronary angioplasty )冠状动脉内支架置入术(stent)冠状动脉内旋磨术(RA) (rotational atherectomy),1、抗栓治疗 阿司匹林片:指南建议所有AMI但没有用过阿司匹林的患者即可嚼服300mg,以后每日100mg维

10、持(I,A)。 氯吡格雷:患者耐受性好,没有阿司匹林的胃肠道副作用。可用于阿司匹林禁忌的或阿司匹林耐受的替代疗法,指南建议在阿司匹林基础上联用(I,A)负荷量:300mg,急诊PCI:600mg。 替格瑞洛:负荷量:180mg,以后90mg,BID。,(四)药物治疗,欣维宁-盐酸替罗非班氯化钠注射液,在有效双联抗血小板及抗凝治疗情况下,不推荐造影前常规应用GP2b/3a受体拮抗剂,盐酸替罗非班,50ml:12.5mg,成份,规格,2、抗凝治疗 : 对于溶栓患者,至少48小时肝素治疗(I,A) 低分子肝素应用:5000u,Q12H,IH 3、受体阻滞剂 建议如无禁忌症的患者,在发病24h内常规服

11、用。 首选倍他乐克片。(I,A) 对怀疑变异性心绞痛的患者要避免使用,可应用钙离子拮抗剂和硝酸酯类(I,A),4、硝酸酯类 指南建议:舌下含化或静脉应用硝酸酯类可用于缓解缺血性胸痛,控制高血压或减轻肺水肿(I,B), 建议患者收缩压90mmHg或者较基础血压降低30%,严重心动过缓(50次/分),或心动过速(100次/分),右室梗死的STEMI不使用硝酸酯(3,C),5.ACEI及ARB: 建议所有无ACEI禁忌症的患者均应常规服用ACEI(I,A) 不能耐受者可用ARB代替(I,B)。咪达普利,厄贝沙坦等6.他汀类药物: 所有无他汀类禁忌症的患者入院要尽早启用他汀药物治疗(I,A),立普妥,

12、可定,溶栓后PCI,1.建议所有患者溶栓后应尽早(24h内)送至PCI医院(I,A) 2.建议溶栓成功3-24内行冠脉造影并对梗死相关血管行血运重建(I,A) 3.溶栓后出现心源性休克或急性严重心力衰竭时,建议行急诊冠状动脉造影并对相关血管行血运重建(I,A) 4.建议对溶栓治疗失败患者行补救性PCI(I,A) 5.溶栓成功后,出现再发缺血,血流动力学不稳定及危及生命的室性心律失常或者有再闭塞证据的,建议行急诊PCI(I,A),STEMI患者诊治流程,危险评估,危险评估,病例1:,病例,入院后血压持续偏低,70/40mmHg,胸闷症状比较明显,烦躁。常规吸氧,心电监护,吗啡针5mg,ih,多巴

13、胺泵入,症状稳定。,药物治疗,1.拜阿司匹林片,300mg嚼服,100mgqd2.氯吡格雷片,300mg负荷量,75mg维持3.倍他乐克片,12.5mg,bid4.硝酸异山梨脂片,5mg,tid5.咪达普利片,5mg,qd6.曲美他嗪片,1片,tid7.低分子肝素,4000u,ih,q12h8.丹红针30ml、泮托拉唑针加液静滴,冠脉造影,五、护理措施,1疼痛:胸痛 与心肌缺血坏死有关。 2活动无耐力 与氧的供需失衡有关。3有便秘的危险 与进食少、活动少、排便方式改变等有关。 4恐惧 与剧烈疼痛产生濒死感或处于陌生的监护室环境有关。,1.休息和活动: 第一周内绝对卧床休息,以减少心肌耗氧量。进

14、食、洗漱、大小便等,一切生活有护理人员协助进行,尽量避免增加劳力,第二周除低血压外,可在床上做深呼吸及伸展四肢等轻微运动或四肢被动运动,防止静脉血栓形成。第3-5周如病情稳定,可逐渐离床,在室内逐步走动,运动次数视自身感觉而定,并因人而异逐渐恢复体力,有并发症者,卧床时间应适当延长,(一)一般护理,(一)一般护理,2.饮食: 前13天应给予半量清淡流质。逐渐过度到半流、软食、普食 3吸氧: 2-4 L / min4.监护5.排便护理 所有AMI患者均应使用缓泻剂,以防止便秘时用力排便导致心脏破裂或引起心律失常、心力衰竭。6.心理护理,(二)解除疼痛护理给予吗啡、(三)溶栓护理(1)溶栓前注意有

15、无溶栓禁忌。完善相关检查。(2)建立静脉通道,遵医嘱溶栓,注意不良反应。(3)观察疗效。,哪些是溶栓禁忌症?,不良反应有哪些?,溶栓成的指标?,功,(五)病情观察。入CCU监护35d, 备好抢救用物及药品。(六)对症护理(七)康复护理(八)健康指导,六、二级预防,冠心病的二级预防 ABCDE方案,A 阿司匹林(ASA)和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)B 受体阻滞剂(Beta blocker)和血压控制(Blood Pressure),C 他汀类降脂药降低胆固醇(Cholesterol)和戒烟(Cigarettes),D 控制糖尿病(Diabetes)和合理饮食(Diet)E 运动训练(Exercise)和教育(Education),谢谢! thank you! 李军辉:13569056224,

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