健康体检自测问卷（试行）一、基本信息姓名：性别：男女出生日期：年月日身份证号：民族：汉族少数民族出生地：省市县婚姻状况：未婚已婚（含同居）丧偶离异其他文化程度：小学及以下初中高中中专及技校大学本科/专科研究生及以上职业：国家公务员专业技术人员职员企业管理人员工人农民学生现役军人自由职业者个体经营者无业人员退（离）休人员其他医保类别：城镇职工医保城镇居民医保新农合医保其他口无联系电话：二、健康史家族史1您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病A.是B.否1- 1请选择疾病的名称：（可多选）A.高血压病B.脑卒中C.冠心病D.外周血管病E.心力衰竭F.糖尿病G.肥胖症H.慢性肾脏疾病I.慢性阻塞性肺病J.骨质疏松K.痛风L.恶性肿瘤M.风湿免疫性疾病N精神疾病O.其他1-2请确定所患的恶性肿瘤名称:A.肺癌B.肝癌C.胃癌E.食管癌F.结直肠癌G.白血病H.脑瘤I.乳腺癌J.胰腺癌K.骨癌L.膀胱癌M.鼻咽癌N.宫颈癌O.子宫癌P.前列腺癌Q
