1、PPI在防治抗血小板药物消化道损害中的地位：争论尚未平息 刘 健 北京大学人民医院心脏中心 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识 大量循证医学证据显示了抗血小板治疗对血栓栓塞性疾病一级和二级预防的益处。 目前小剂量阿司匹林 (75 325 mg)广泛用于冠状动脉粥样硬化性心脏病 (冠心病 )、脑血管疾病和外周动脉疾病的治疗 对 急性冠状动脉综合征 (ACS)和植入药物洗脱支架 (DES)的患者更加强调双重抗血小板治疗 (阿司匹林 +氯吡格雷 )的重要性。 1 中华内科杂志 2009年 7月第 48卷第 7期 607610 抗血小板药物是一柄 “双刃剑 ” 阿司匹林通过抑制环氧化酶（
2、cox)，一方面能抑制血小板活化和血栓形成，另一方面损伤消化道黏膜，导致溃疡形成和出血，极严重时可致患者死亡 其他抗血小板药物如氯吡格雷也能加重消化道损伤，联合用药时损伤更为严重。 2 中华内科杂志 2009年 7月第 48卷第 7期 607610 对既往无溃疡的患者 阿司匹林： 局部损伤 +全身损伤，促进溃疡形成 氯吡格雷较少损伤 抗血小板治疗与消化道损伤 对已存在溃疡的患者 肯定延缓愈合 直接刺激消化道粘膜 破坏胃黏膜的疏水保护屏障 抑制环氧酶，减少前列腺素的合成，从而减少胃黏膜血流量，不利于胃黏膜修复 阿司匹林 抑制血小板聚集，可能抑制内皮生长因子，影响溃疡的愈合 可能延缓愈合 氯吡格雷
3、 Ho PM et al. JAMA 2009;301:937-944 急性冠脉综合征患者在合并使用波立维和 PPI的不良转归风险 结论：急性冠脉综合征（ ACS）患者在接受氯吡格雷抗血小板的同时，服用 PPI会增加因 ACS再次入院的危险。 4 PPI与氯吡格雷联合应用风险：事件初始 2009年 1月 28日， 加拿大医学会杂志 在线发表了一项大型研究显示，氯吡格雷联用 PPI增加患者再梗危险（ n=13,636）。 该研究同时发现患者服用 omeprazole（奥美拉唑）， lansoprazole（兰索拉唑），或 rabeprazole（雷贝拉唑）等质子泵抑制剂，会显著增加心脏病的复发率
4、。但没有发现 pantoprazole（泮托拉唑）或 H2受体拮抗剂等抑酸药有如此副作用。 PPI与氯吡格雷联合应用风险：事件初始 2009年 1月 FDA早期通报推荐 : 继续使用波立维 ,谨慎评估 PPI的使用 在取得进一步信息之前， FDA推荐如下： 鉴于氯吡格雷预防血栓所致心脏事件或卒中的已证实的获益，卫生保健人员应继续处方氯吡格雷，患者应持续应用氯吡格雷。 对于正在接受氯吡格雷治疗的患者，医务人员应谨慎评估启用或继续使用 PPI（包括 OTC奥美拉唑）治疗的必要性。 接受氯吡格雷治疗的患者如果目前正在使用或考虑使用 PPI（包括 OTC奥美拉唑），应向其卫生保健人员咨询。 波立维 P
5、PI降低氯吡格雷的益处？ 2008年 10月，美国心脏学会（ AHA）、美国心脏病学基金会（ ACCF）、美国胃肠病学会（ ACG）联合发表共识意见，推荐急性心梗后服用阿司匹林的患者同时服用 PPI，实际上其中许多患者也会同时服用 氯吡格雷 。 根据上述研究结果， FDA在今年 1月建议，当患者服用氯吡格雷时，临床医师 应重新评价应用 PPI的必要性。 2019/1/26 Pariet 8 ACCF/ACG/AHA 2008 专家共识 Circulation 2008;118;1894-1909 抗血小板治疗的适应症 评估消化道出血风险 溃疡并发症病史 溃疡疾病史（非出血性） 胃肠道出血 双重抗血小板治疗 联合抗凝治疗 检测 Hp, 如阳性则给与治疗 1项以上的危险因素 年龄 65岁 使用糖皮质激素 消化不良或 胃食管反流症状 推荐急性心梗后进行抗血小板治疗的患者同时服用 PPI 缓解患者胃灼热等消化道不适，预防抗血小板治疗可能引起的消化道出血风险。 氯吡格雷的作用机制 CMAJ 2006;174:17151722 氯吡格雷通过抑制血小板膜上的 ADP（二磷酸腺苷）受体发挥抗血小板作用 9
