1、氯吡格雷的循证之路 曾玉杰教授 首都医科大学附属北京安贞医院 氯吡格雷是 ACS抗血小板治疗的基石用药 ESC STEMI指南 1 ACCF/AHA UA/NSTEMI指南 2 中国 UA/NSTEMI指南 3 中国 PCI指南 4 ACCF/AHA STEMI指南 5 2002 2004 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 自 2002年首次推荐 ACS患者应用氯吡格雷起，此后指南不断更新，I类推荐氯吡格雷始终不变 一旦确诊 ACS，无论何种临床分型，应 立即 在 ASA基础上加用 氯吡格雷 负荷剂量 无论急性期行何种治疗手段， ACS患者应给予
2、ASA+氯吡格雷 75mg/日 维持治疗 1年 1. Steg PG, James SK, Atar D, et al. Eur Heart J. 2012;33(20):2569-619. 2. Jneid H, Anderson JL, Wright RS, et al. J Am Coll Cardiol. 2012;60(7):645-81. 3. 中华医学会心血管病学分会 . 中华心血管病杂志 . 2012;40(5):353-67. 5. OGara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. J Am Coll Cardiol. Dec 12 2012.
3、 4. 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组 .中华心血管病杂志 ,2012,40(40):271-277. 氯吡格雷治疗地位源自全面、强有力的循证累积 AT*疾病者 ACS 单纯药物治疗者 PCI治疗者 溶栓治疗者 UA/NSTEMI STEMI PCI- CREDO PCI- 诊断分型 治疗分类 AT：动脉粥样硬化血栓形成性疾病（缺血性卒中、冠心病、外周动脉疾病） 氯吡格雷循证之路 应临床需求，不断扩充、细化研究对象 推进治疗发展 AT疾病者复发风险高，二级预防不可或缺 既往有 AT疾病史 者，再发缺血事件率远高于普通人群 缺血性卒中 (IS) 心肌梗死 (MI) 外周动脉疾病 (PAD
4、) 2-3倍 与普通人群相比风险增高 心肌梗死 卒中 9倍 5-7倍 3-4倍 4倍 2-3倍 Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333339. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol 1992; 49: 857863. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89:13331363. 氯吡格雷用于 AT疾病患者二级预防研究探索 MI IS PAD 氯吡格雷 近期发作 AT疾病者单用氯吡格雷二级预防研究 AT疾病高危患者联用氯吡格雷和 ASA的预防研究 CAPRIE氯吡
5、格雷阿司匹林用于缺血性事件高危患者的比较研究 1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 13291339. 2. Antiplatelet Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186. 标准疗法总是包括阿司匹林 , 同时可以包括肝素 , LMWH, 随机化后 GP IIb/IIIa 抑制剂 , 受体阻滞剂 , ACE-抑制剂 , 降血脂药物 , 和 /或 其他由内科医生决定的治疗或干预 (如 PTCA, CABG). R 36月后 36月后 氯吡格雷组 氯吡格雷 75 mg 口服 + 标准疗法
6、(n=6259) 安慰剂 1 片 口服 + 标准疗法 (n=6303) 单用阿司匹林组 符合入选标准的人群 - IS 1 星期 6 月 - MI 35 天 - 已确诊的 PAD R=随机化 第一天 第一天 LMWH, 低分子量肝素 ; GP, 糖蛋白 ; PTCA, 经皮腔内冠脉成形术 ; CABG, 冠脉旁路移植术 平均时间 : 1.6 年 AT疾病者应用氯吡格雷较 ASA有临床净获益 CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 13291339. *MI, 缺血性脑卒中或血管性死亡 意向治疗分析 (n=19,185) RRR=相对风险降低 0
7、4 8 12 16 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 随访月数 累积事件率* (%) ASA 氯 吡格雷 8.7% RRR (p=0.043) 20 有近期卒中、近期 MI或症状性 PAD的患者 氯吡格雷 较阿司匹林显著降低 缺血 风险达 8.7% 安全性：氯吡格雷组相比 ASA组，任一出血风险无显著差异， 消化道出血 风险显著更低 CAPRIE研究 首次证实氯吡格雷用于 AT疾病二级预防优于阿司匹林 Bertrand ME, et al. Eur Heart J. 2000 Sep;21(17):1406-32. CAPRIE 2000年， ESC UA/
8、NSTEMI指南 援引CAPRIE研究，并推荐阿司匹林不耐受的 UA/NSTEMI患者选用氯吡格雷 1998年，波立维近期心梗、缺血性卒中或确诊外周动脉疾病适应症获 FDA批准 CHARISMA-阿司匹林、氯吡格雷加阿司匹林预防动脉粥样硬化事件的对照研究 R 既往有 MI、卒中和 PAD的病情稳定的患者 氯吡格雷 75mg/天 + 阿司匹林 75-162mg/天 (n=4735) （ N=9478） 安慰剂匹配 + 阿司匹林 75-162mg/天 (n=4743) 随机、双盲治疗，中位随访时间 27.6个月 1 月随访 3 月随访 每 6 个月随访一次 主要终点：心血管死亡 /心梗 /卒中复合终点事件 AT疾病高危患者 * （ N=15603） *纳入患者中包括： 合并多项高危因素但既往无 AT事件史患者、既往有 MI、卒中和 PAD的病情稳定的患者 Bhatt D L, et al. NEJM, 2006, 354(16): 1706-1717.
