1、 山东医学高等专科学校（济南） 毕业设计（论文） 题 目： 病案 首页质量控制浅析 专业班级： 医疗保险实务 姓 名： 学 号： 指导教师： 完成日期： 目 录 一、 规范填写病案首页的目的和意义 . 1 二、病案首页填写的常见问题 . 1 （一） 普通信息部分 . 1 （二） 医疗信息部分 . 1 （一）加强对值班护士、值班医师的填写要求 . 2 （二）加强对医生的培训 . 3 （三）做到人手一册 . 4 （四）加强病案首页录入质量的控制 . 4 参考文献 . 4 病案首页质量控制浅析 摘 要 ： 探讨如何提高病案首页填写质量，从而更充分地体现病案信息利用价值。对住院病案质量检查工作总结、分
2、析，结合病案首页填写要求，对出现的常见问题、影响因素、应对措施进 行探讨与分析。归纳出病案首页填写的常见问题，总结出影响病案首页填写质量的因素和提高病案首页填写质量的具体措施。通过医院管理部门、病案管理人员和临床医师的共同努力，病案首页填写质量一定可以在现有基础上得到更大的提高，更好地体现病案信息的利用价值。 关键词 ： 病案 ； 首页 ； 质量 ； 信息 ； 价值 病案首页浓缩了整份病案中最重要的内容 1，传统的病案首页主要是为医疗服务，也就是为了使其他医务人员对患者诊治时可以一目了然地了解患者接受治疗的疾病及一些重要情况，如过敏史。而现代的病案首页信息内容不断扩充、完善，病案首页的作 用也
3、不断地变化、扩展，目前病案首页的许多内容服务于临床研究、医院管理及医疗付款，如何利用好病案首页信息、充分地发挥病案信息的作用，是病案管理工作者的重要任务。 一、 规范填写病案首页的目的和意义 病案是病人在诊疗过程中由医疗、护理、医技人员共同完成的记录文件。病案首页汇集了住院病人的基本情况、住院时间、出院诊断、诊断符合情况、手术、抢救情况及医疗费用等百余条医疗信息。它直接、具体、全面地涵括了病人的基本信息，是一份完整病历的浓缩，体现了医院的整体医疗水平，是医院病案统计工作中的主要信息源，也是保证正确进行疾病 分类、汇编和进行数据统计、进而予以行政管理、决策的基础；同时，病案首页信息还可以为卫生行
4、政部门提供医疗机构卫生资源利用情况和国民健康的基本统计数据，它直接影响到医疗卫生资料的分析研究和合理使用，有利于相关情况的国内、国际交流 2。因此，临床医师应该规范地填写病案首页。 二、 病案首页填写的常见问题 （一） 普通信息部分 1 姓名填写不准确由于方言及文化教育水平的不同，或未注意同音字或因系他人协助建病历时名字报错，如此情形会导致今后姓名检索及以后病历的应用困难。 2 年龄与出生日期不符多系病人报虚岁、医师未注意 核对而致。 3 性别、婚姻状况错填原因是少数人员工作疏忽。 4 地址不详细写到路、街、门牌号或镇、村；出生地又与籍贯、居住地混淆；也系工作疏忽所致。 5 身份证号码未填写或
5、填写不全、不准确原因系多数人无随身携带身份证的习惯，偶有因身份证丢失未及时去补办致填写不全、不准确。 6 职业不准确一些疾病与病人的职业密切相关，现笼统填写“退休”等情形较多见，系医师对具体工作类别与疾病的发生、发展相关性缺乏认识所致。 7 联系人的相关情况未填写完整与填写人不重视此项的填写有关。 （ 二 ） 医疗信息部分 在日常的工作中由于 对病案首页的质量控制不够严谨和完善。常常存在着许多缺陷和漏洞。其中临床上常见的有： 1 一般情况漏填或错填。如出生年月、身份证经常漏填或错填。等到病人出院后才发现没有留下病人的一般情况。于是就根据病人的年龄随意填写或干脆不填，导致病人第二次住院时出现身份
6、证号码、出生年月不符等情况。 2 出院情况一栏多错填。如病人死亡，有些医生把导致病人死亡的最主要的疾病未填写，只在出院情况填写死亡，其他诊断则填上未愈或其他。 3 损伤中毒原因漏填或填写不详。内科系统的医生经常漏填，而外科医生则经常填写不详，有时只是笼统地填 上车祸或被人打伤等。 4 科主任、副主任医师无签名。 5 手术名称、切 El 一栏错填。这些多见于手术科室转到非手术科室的病人，非手术科室的医生不知怎样填写。 6 诊断符合情况经常错填。 7 产科分娩婴儿情况、随诊血型等经常漏填。 三、加强病案首页质控的方法和建议 针对以上的常见缺陷，所有医护人员和负责病案管理工作的管理人员必须加强对病案
7、的质量监督，尤其要加强对病案首页的质量控制力度，建立完善的质量控制和监督体制。首先做好以下几点： （一） 加强对值班护士、值班医师的填写要求 值班护士、值班医师分别填写有关栏目，做到基本信息的详细、准确、完整。填写时严格遵照住院病案书写质量管理制度进行书写。要求如下： 1 病案质量标准按国家卫生部和省卫生厅的规定执行。科主任负责病案质量管理。病案室、医务科负责病案的质量检查和控制工作。 2 病案一律用钢笔书写 (用蓝色或蓝黑色墨水 )，力求通顺、完整、简练、准确、字迹清楚、整洁。不得删改、倒填、剪贴。 3 病案一律用中文书写。无正式译名的病名、药名等可以例外。诊断、手术应按疾病和手术分类名称填
8、写。 4 中医病案按照国家中医药管理局规定书写。 5 词素中的数字一律用汉字，如四、九等；两位数以上数字一律用阿拉伯数字书写，计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。 6 一般患者在住院 3日内，主治医师必须对其进行检查并在主治医师栏内签章，填写临床确定诊断。 7 一股患者在住院一周内，主任医师必须对其进行检查并在主任医师栏内签章，对患者的诊断和治疗方案进行指导和完善。患者出院前将首页各项填全，上报至住院处后，由住院处填写住院费用等项。 （二）加强对医生的培训 其次，加强对医生的培训，要求临床医护人员认真书写各种病案记录，落实病案四级质控制度。 1.加强病案 法则教育，提高法律责任意识。针
9、对医务人员书写的病案在医疗纠纷中的地位、责任作用，从法律角度加以认识和重视，认真学习病历书写规范，培养医务人员树立有关病案法规的意识和观念。 2.加强职业道德，实行岗前培训，提高病案书写质量。在全院范围内通过讲座、书面传达等学习方式。加强基础理论学习和认真对照病历书写规范。不断提高文字表达能力，做到实事求是。按照规范认真、正确书写以提高病案书写水平。 3建立、健全三级查房制度。加恻丙案质量监控，充分利用和发挥三级医师在病案管理中的作用。上级医生对下级医生及进修、实习 医生书写的病案及记录进行认真指导及修改。 4实行四级质控制度。由科室挑选出高年资中级职称的医疗和护理质控员各 1名，在科主任和护
10、士长的领导下对本科室病历实行初步质控。由于是本科室的病历，情况比较熟悉，发现问题能及时纠正。病案回收后由病案质控人员对病案实施终末质控。发现问题及时反馈给科室并要求返修，保证病案质量。每月 1次。交叉抽查科室病历。对病历的质量进行评比。对查出问题的科室，限期改正并处以适当的经济处罚。通过这项制度的建立可以预见由科室初步质控后的病历缺陷数将明显减少。 （三）做到人手一册 人手一册各科常 见疾病名称手册，对主要诊断的选择正确与否，按 ICD一 10标准判定，并为每位医生配发医院病案质量评价标准。 （四）加强病案首页录入质量控制。 1医院应加强各级人员对病案首页录入重要性的认识教育。要求住院处、护士
11、站、医生站、病案室、质控办和网络中心要相互联系各负其职，共同监督，保证各处负责的每一个数据都准确无误。 2 对回收到病案室的病历进行进一步审核，首先要看病案首页内容填写是否完整、准确疾病诊断是否明确术语是否正确第一诊断选择是否合适等。对于诊断不清、主次不分、术语错误、无签字的病案，我们要及时 进行反馈和修正。保证各项信息的完整、准确。然后再将病案首页录入到病案管理系统中去。 3 病案质量进行监测和评价重视病案管理工作各个环节的质量，及时掌握质量动态，实行全过程管理，确保病案资源完整。 4 加强业务学习，规范录入操作及医学术语，保证病案首页信息资料的准确性和统一性。 病案管理工作必须与时俱进，不
12、断改革以适应时代变革的要求 3。现代病案管理工作要充分利用病案管理各类工具，充分利用现代化信息技术手段，“以人为本”、“以病人为本”，为临床、科研、教学、管理更好地服务。 总之，病案首页是一份重要医疗文 件，它体现了医院的整体医疗水平，也对自己的医疗管理发生作用。如各级医师书写的病案数、甲级率、返修率、手术、麻醉例数、平均 住院 天数、医疗总费用和平均费用、开展新业务例数等等，病案首页实际上参与了医院多方面的管理，病案首页的效能已渗透到医院管理的每个角落。故低质量的病案首页将给病案统计和临床科研造成不可弥补的损失，将使医院基础数据的可靠性大打折扣，使“提高医院管理质量”等目标成为空话。 再者，病案首页中每一个项目、每一个空格，都有着极强的目的性和相互间的必然联系，临床医师应切记，不可忽略，积极填好每项内容是每个 医务人员义不容辞的责任。因为病案再利用的人绝大多数就是医务人员自己。让我们共同努力，提高病案管理质量，最大限度地为患者服务。 参考文献： 1 胡志 .卫生管理学基础 .卫生管理学 ,2009:182 183 2 陈力 .医学行为学 .中国医学杂志 ,2007:200-207 3 黄素华 .住院病案资源利用情况分析 .中国病案 ,2009年 5月
