1、 山东医学高等专科学校（济南） 毕业设计（论文） 题 目： 浅谈新农合 发展及问题的对策研究 专业班级： 卫生管理系医疗保险实务班 姓 名： 学 号： 指导教师： 完成日期： 目录 一、新农合的发展 . 1 （ 一 ） “ 逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制 度 .1 （ 二） 地域报销 .2 （三） 保障水平低 .2 （四）过度医疗浪费 .2 二、建设原则与解决方案 .3 （一）完善补偿方案 .3 （二 ） 制定向农村倾斜的公共财政政策 .4 （三） 对医疗 机构进行严格监管 .4 三 、结语 .5 参考文献 .6 1 浅谈新农合的发展及问题的对策研究 摘 要 ： 近几年新农合迅速发
2、展，新农合的目的 是为了解决农民的就医问题， 农村合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因疾病贫穷和因病返贫方面发挥了重要作用。 关键词：新农合；医疗；报销 在济南军区总医院实习期间，接触了很多的病人。其中为了解决农民看病难，看病贵的问题，国家建 立了新农合这一新型农村合作医疗制度，形成了以家庭为单位，以县 (市区 )为单位统筹，个人缴费集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，建立了参合农民在本县 (市区 )范围内自主选择定点医疗机构就医，现场结报医疗费用的结算报销办法。 由于新农合没有全 省联网，外地的只能回去报销 。 新农合是新形势下党中央为
3、切实解决农业农村农民问题，提高农民健康保障水平的重大举措，受到广大群众的普遍欢迎。但是在具体实践中也暴露出了很多的问题，本文就实施新农合中反映出的问题进行探讨，以期进一步完善这一政策。 一、新农合 发展 （一） 逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度 2002 年 10 月， 中共中央 、 国务院 关于进一步加强农村卫生工作的决定明确指出：要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”，“到 2010 年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民”，“从 2003 年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均 10 元安排合作医疗补助资金，地方财政对参加新型合
4、 作医疗的农民补助每年不低于人均 10 元”，“农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而 履行 缴费义务不能视为增加农民负担”。 这是我国政府历史上第一次为解决农民的基本医疗卫生问题进行大规模的投入。从2003 年开始，本着多方筹资，农民自愿参加的原则，新型农村 合 作医疗 的试点地区正在不断的增加，通过试点地区的经验总结，为将来新型农村合作医疗在全国的全面开展创造了坚实的理论与实践基础，截至 2004 年 12 月，全国共有 310 个县参加了新型农村合作医疗，有 1945 万户， 6899 万农民参合，参合率达到了 72.6%。按照“十一五”规划的要求，新型农村合作医疗到 2010 年的覆盖面达
5、到农村的 80%以上。 2011 年 2 月 17 日中国政府网发布了医药卫生体制五项重点改革 2011 年度主要工作安排。这份文件明确， 2011 年政府对新农合和城镇居民医保补助标准均由上一年每人每年 120 元提高到 200 元；城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用支付比例力争达到 70%左右。 2012 年起，各级财政对新农合的补助标准从每人每年 200 元提高到每人每年 240 元。其中，原有 200 元部分，中央财政继续按照原有补助标准给予补助，新增 40 元部分，中2 央财政对 西部地区 补助 80%，对中部地区补助 60%，对东部地区按一定比例补助。农民个人缴费原则上提高到每
6、人每年 60 元，有困难的地区，个人缴费部 分可分两年到位。个人筹资水平提高后，各地要加大医疗救助工作力度，资助符合条件的困难群众参合。新生儿出生当年，随父母自动获取参合资格并享受新农合待遇，自第二年起按规定缴纳参合费用。 （二） 地域造成的报销问题 新型农村合作医疗作为一种 社会保险 ，受益的农民和政府补助资金来源的纳税人的满意度对其成功与否具有举足轻重的作用。而调查中发现一些农民不参加新型农村合作医疗主要是基于新型农村合作 医疗的保障水平低，农民了解不深，怕政策有变，认为是把自己的保险金拿去补偿别人了等的考虑。而参加新型农村合作医疗的农民不满意主要是因为保障水平低，参加和办理报销的程序繁琐
7、等。就参加新农合而言，很多人都是在外打工或做生意，很多都无城镇医保，故只有合作医疗现实，但却要在户籍地参加新型农村合作医疗，不能在居住地交，很不方便。 就报销而言，参保者大部分人的费用都是门诊费用，在居住地不能报销，拿回户籍地还是得不到报销，即便是住院费用，回到户籍地报销也要看金额多大，如果不太大的话，来回成本太高不值得。所以解决的办法是尽快 解决支付渠道，尽快实现异地结算、方便结算，尽快实现全国一卡通，方便交费也方便报销。不 新型农村合作医疗制度是以大病 统筹兼顾 小病理赔为主的农民医疗互助共济制度。这个定义显示出新型农村合作医疗制度是救助农民的疾病医疗费用的而门诊、跌打损伤等不在该 保险
8、范 围内，这项规定使得农民实际受益没有预想的那么大。 但合作医疗管理机构可报销、定点医院、定点药店也应可以当场报销。 （ 三 ） 保障水平低 新农合政策的实施是为了提高农民的健康保障能力，改善他 们因支付能力弱而出现的因病致贫，因病返贫现象。 可用于门诊购药，实际是小病均摊；而重病大病，其住院费用在封顶线以下按政策报销，超出封顶线部分则由农户自行承担对于农民而言，小病不会影响身体，成为家庭的经济负担，而像肝病、糖尿病、癌症等大病或者慢性病，会使人全部或者部分丧失劳动能力，过高的医疗费用又会成为家 庭长期的经济负担，这样的情况可以将一个收入较好的农户拖成困难户。但是从政策的特点可以看出，这一最需
9、要补助的部分却超出了报销范围反而不属于新农合的重点。据统计新农合中各级财政补助支出的 60%都消耗在开支在两三千以下的头痛脑热这些小病上，这样一来实际上并没有解决农民看病贵的根本问题。 （ 四 ）过度医疗浪费 新农合政策的实行往往成了一些乡镇医疗机构的救命稻草。现在国家大力发展乡镇医3 疗机构的医疗条件，但医疗人员的待遇并不好。为了获得更好的效益，医院自然会从病人身上谋取利益。因此在很多医院，医生的工资与处方量挂钩，医生 为了自身的利益，经常采用小病大治的方式，用贵药取代便宜药，进行不必要的检查，过度医疗状况非常严重，这样对于农民来说虽然可以报销一部分医疗费用，但实际支出并不比政策实施以前少多
10、少，也就是说农民并没有得到太多的实惠，这样做一方面加大了医患矛盾，另一方面也极大的影响着新农合制度的推行。 以上问题都在制约着新农合制度的推行和发展，若不及时解决，将加大新农合制度运行的风险。以上问题可以从以下几个方面加以改进。 二、 建设原则 1 统一规划，分级负责。卫生部会同有关部门提出全国新农合信息系统建设的有关原则和指导意见，负责 新农合国家级信息平台和数据库的建设和运行，协调、指导省级信息系统建设和运行。各省级卫生行政部门要按照本意见的统一要求分别负责本辖区内新农合信息系统建设方案的制定和组织实施，负责省级信息平台和数据库的建设和运行，对县（市）级新农合信息系统建设和运行进行监督与技
11、术指导。 2 整合资源，技术适宜。在新农合信息系统建设中，要充分利用已有的计算机网络资源和信息资源，避免重复建设和资源浪费。由于各地新农合的组织机构设置、制度设计和实施模式尚不统一，因此，要在系统建设实施前和实施中对业务流程不断调整和完善，用科学的 业务流程优化 信息系统建设，利用高效的信息系统使业务流程更加规范。各地要在遵循卫生部 新型农村合作医疗信息系统基本规范 （试行）（卫办农卫发 2005 108号，以下简称规范）前提下，充分考虑未来发展需要并结合本地实际，合理选择适宜的技术方案、 投资规模和阶段性目标，并探索与当地综合 卫生管理信息系统 的资源共享与信息交流，使相关信息得到充分有效地
12、利用。 3 统一标准，分步实施。原则上要按照规范要求，逐步以省为单位统一合作医疗管理 软件 。暂不具备条件的地区，必须按照规范的要求，统一软件标准 和数据接口标准。各省级卫生行政部门要加强与财政等相关部门的沟通，根据本指导意见及财政部、卫生部关于补助公共卫生专项资金的通知（财社 2006 126 号，以下简称通知）要求，按照各地新农合信息系统建设规划和实施方案及财力等，组织招标采购，有重点、分步骤地逐年实施完成整个信息系统建设。在信息系统招标采购过程中，要切实选择具有经济实力、技术能力、行业经验和良好服务的合作单位共同进行新农合信息系统的建设和维护。 （一）完善补偿方案 要让农户在新农合制度中
13、得到实惠，真正解决看病贵的问题，就要不断加大补偿的力度 。这点光靠政府资助肯定是不够的，因此一方面应逐步完善补偿方案，在当前新农合资金筹措较为困难的现实背景下，政府应该把钱花在刀刃上，不能大病小病，轻病重病一起4 抓。报销中应提高报销的门槛，这样对于不会影响农户生活工作的小病由农户自行负担，以免出现农户为了享受新农合报销的待遇，小病也占用紧缺的医疗资源，造成浪费同时对费用较高的重病，不设报销上限，而是设定报销比例，提高对农户的报销力度。 （二）制定向农村倾斜的公共财政政策 通过制定保障基金保值、增值的政策措施，尤其是基金投资增值策略，更好地为加大补偿力度提供经济基础 同时，在目前城镇居民医疗保
14、障体系较为健全的条件下，政府应制定向农村倾斜的公共财政政策，拨出专项资金改善农村基层医疗条件。只有这样，才能消除农民对基层医疗机构排斥的心理障碍，通过降低医疗费用，相对地提高报销比例和补偿金额。 （三）对医疗机构进行严格监管 对各级医疗机构，应消除目前医务人员的个人收入和其业务收入直接挂钩的状况，这样才能从根本上改变小病大治的不良现象。同时应将新农合基本药物目录推广，改变其原有的用好药贵药增加收入的做法。这一点政府可以出台政策强制将目录内药物统一控制在90%以上，这样可以极大的减轻 农户买药的费用，同时加大对各级医疗机构的管理，制止其为了创收而大量开大处方，实施不必要的检查，进行过度医疗的做法
15、，对违规行为进行惩处，真正让新农合制度保证农民获得实实在在的利益，这样才能保障新农合的不断发展壮大，越办越好。 （四） 保障措施 1.加强领导。各级卫生行政部门在加快推进新农合工作中，要切实加强对新农合信息系统建设的领导，建立健全新农合信息化的管理协调机制，加强技术指导。各级卫生行政部门要按照规范和通知要求，制定切实可行的监督评估方案并组织实施。 卫生部将组织有关专家检查、指导各地新农合信息系统建设。 2.做好规划。各省级卫生行政部门应按照本指导意见提出的原则，在 2007 年 2 月底前，制定出本省（区、市）新农合信息系统建设方案。要充分考虑系统的整体性、科学性和可持续发展性，采取充分论证、
16、试点运行、分步实施、全面推广的方法，紧密结合本地区实际，务求实效。 3.加大投入。完善分级负担的新农合信息系统建设资金保障机制，兼顾建设和日常维护。中央财政对中西部地区省级平台建设给 予补助，各地要落实信息系统建设投入并保障信息系统运转，发挥信息系统的效益，提高管理水平。各地要依据国家财经法律法规，完善新农合信息系统建设资金管理制度，实施对新农合信息系统建设资金使用的全过程监督管理，加强追踪问效。 4.加强培训。加强对新农合信息系统有关人员的培训，从整体上提高 信息系统管理 和5 操作人员队伍的素质，形成科学管理团队，提高各级管理部门的应用能力。在确保系统安全性 和核心技术自主性的前提下，引进
17、国外先进技术和资金，加快全国新农合信息系统的建设与发展。 三 、结语 新农合制度是农村医疗体系中的一项重要政策，是提高农民的医疗水平，减轻医疗费用压力的重要举措。我们有理由相信，随着农村经济的发展，随着各方面政策的改善，广大农民群众从新农合中的受益将会越来越多，中国卫生的福利程度将越来越好！ 6 参考文献： 1 郭伟芳、叶成华等 .吉林省新农合省级定点医疗机构即时结算报销模式及相关对策研究 J.中国农村卫生事业管理 ,2009,29(4):253 2 王海立 .山东省新型农村合作医疗运行绩效评价 D.山东大学 学 ,2012年（ 06） 3 刘波 .中国新型农村合作医疗公平性与效率性研究 .第 1版 .北京 :中国社会科学出版社 ,2011,6(1):34-45 4 孙红湘 ,陈红芳 ,农民工社会保险状况调查分析与对策研究 J开发研究 ,2009(3). 5 国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革 2011年度主要工作安排的通知国务院办公厅国办发 20118号
