1、 山东医学高等专科学校（济南） 毕业设计（论文） 题 目： 探究医保资金使用现状和监管措施 专业班级： 医疗保险实务班 姓 名： 学 号： 指导教师： 完成日期： 目 录 一 、 医疗保险定义 .1 （ 一 ） 医疗保险 .1 （ 二 ） 新型农村合作医疗 .1 二 、 医保现状调研结果 .2 （一）新农合骗保 .2 （ 二 ） 医疗保险的监管现状 .2 三 、 完善医疗保险的举措 .2 （一） 加强医疗保障体系信息网络建设 .2 （ 二 ） 健全分级诊疗体系 .2 （三 ) 改变医保监管 “ 外行监督内行 ” 的问题 .3 （ 四 ） 强化监控手段 .3 参考文献 .4 1 探究 医保资金使
2、用现状和监管措施 摘 要：现阶段 我国新医改推行以来，由职工医保、居民医保和新农合这三项制度构成的基本医疗保障制度，对普惠民生贡献很大。然而，以地域为单位 “ 分级分灶吃饭 ” 的医保模式，使各地医保资金在归集和使用上存在差异且漏洞多。挂床骗保、冒名报销、刷卡套现或购物等行为，正在疯狂侵蚀医保资金。 因此，完善对医保资金使用的监管措施，成为医疗保障体系正常运转的必要举措。 关键词：医保资金；漏洞；监管措施； 一、医疗保险定义 （一）、医疗保险 医疗保险 ，传统意义上就是指由特定的组织或机构经办，通过带强制执行的政策法规或自愿缔结的契约 ，在一定区域的一定参保人群中筹集 医疗保险基金 。 商业医
3、疗保可分为报销型 医疗保险 和赔偿型医疗保险。 报销型 医疗保险 是指患者在医院里所花费的医疗费由 保险公司 来报销，一般分门诊 医疗保险 与住院医疗保险。 赔偿型 医疗保险 是指患者明确被医院诊断为患了某种在合同上列明的疾病，由保险公司根据合同约定的金额来给付给患者治疗及护理。一般分单项 疾病保险 与 重大疾病保险 。 上述两类 医疗 险有相同点但又有不同点，相同点是患病才能获得 保险 给付，不同点主要是：普通医疗险属全类型即各类疾病都能获得保险给付。专项 医疗保险 属专项类即某项在保险合同中明确列明的疾病或手术才能获得保险给付。保险 公司推出的 医疗保险 常常会综合上述两大类保险的一部分来
4、组合成。 （二）、新型农村合作医疗 新型农村合作 医疗 ，简称“ 新农合 ”，是指由政府组织、引 导、支持， 农民 自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以 大病统筹 为主的农民医疗互助共济制度。 采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。社会保险中最基本最重要的一点就在于，它强调的不是个人成本收益的平等，而是保险金的社会满意度。新型农村合作医疗作为一种 社会保险 ，受益的农民和政府补助资金来源的纳税人的满意度对其成功与否具有举足轻重的作用。而调查中发现一些农民不参加新型农村合作医疗主要是基于新型农村合作医疗的保障水平低，农民了解不深，怕政策有变，认为是把自己的保险金拿去补偿别人了等的考虑
5、。 新型合作医疗， 面临着 各地方交费数额不统一、交费时间不统一、收费人员不统一、收费时是否告知不统一、收费时是否签合同不统一、报销起付线不统一、封顶线不统一、报销比例不统一、报销项目不统一、不予报销的项目不统一、报销所需证据不统一、转院制度不统一等 诸多问题 。 就技术设计而言，虽然我们国家各地区经济发展差异大，但可以实行等额的交费数额 。 至于统筹的部分，国家可通过对各省的补助资金的比例的不同来进行宏调控，各省可以通过对各市的补助资金的比例的不同来进行平衡 ， 异地结算可以通过与新农合基金委托银行进行 ， 报销款直接进入医保卡中，存取自便，也便于 交合作医疗费，即增强了现金的流动性，又增强
6、了资金的安全性，银行间有比较先进的结算系统 ， 是可行的 ， 以免新农合机构都购买昂贵的联网系统 ， 从而节约成本。 就制度设计而言，而关于新型农村合作医疗在顶层只有一般文件，没有规范性文件，农民查找地方2 文件很困难，就连工作人员对政策也是模糊的。 应该 避免各自为政、条块分割，最好能有一部关于新型农村合作医疗的法律，最低限度也应该有一部行政法规作出对交费数额、交费时间、收费人员、收费前告知、签约后收费、报销起付线数额、封顶线数额、报销比例、报销项目、不予报销的项目、报销所需证据的种 类、转院制度、维权程序的规定，对于全国统一规定影响公平的部分，也应由省级立法机关制定规范性文件，最好是地方法
7、规，便于农民对自己的行为有预见性，少走弯路。 总之，新农合是我国社会主义保障制度的一项基本内容和着力建设的重点，对于提高农民健康水平、缓解农民因病致贫、因病返贫、 统筹城乡 发展、实现 全面建设小 康社会 等有重要作用。 二、 医保现状调研结果 （一）、新农合骗保 通过搜集资料 了解到，新农合是近年诈骗刑事犯罪高发区。其中，既有人报假账，也有乡镇、村组干部截留挪用参合人员缴费资金，或出具虚假证明帮助他人骗取医疗补偿基金； 也 有新农合经办机构编造、虚报、瞒报、截留、隐匿、转移、挪用基金；还有定点医疗机构编造假病历、假处方，将低价药品换成高价药品，或延长住院时间套取资金。 在城市，城镇居民医保和
8、职工医保面临的 “ 道德风险 ” 也日益凸显。 2013年， 山东济南 有 18家医院因存在 “ 挂床住院 ” 被查处。今年 2月，又有群众反映 ， 济南某 医院医生自掏腰包请参加医保的老年人“ 住院治疗 ” ， 老人仅 需要提供医保卡，住院四天后即可获得 200元 “ 奖励 ” 。一位多次在该医院住院的老人胡某向透露，住院期间自己很少去医院，但是每天都有 “ 吃药打针、检查治疗项目 ” 的清单，单次住院费用在几千元不等。 医保卡变相套现，则是城市医药经营领域套取 “ 救命钱 ” 的常用手法。医保卡变身购物卡已成为公开的秘密。牙膏毛巾护肤品、桂圆墨鱼橄榄油、烟酒茶叶巧克力等大小商品均可在药店刷
9、医保卡购买，部分商品刷医保卡还可享受 9折优惠。 一些医保定点药店纷纷开设 “ 非药品区 ” ，诱使个别参保 者将医保个人账户用于其他用途。当患病时个人账户无钱可支付，这些参保者就会想办法住院，动用统筹基金，从而对整体的医保基金带来风险。 这些行为都严重危害了医保资金的正常使用，给医保资金安全造成极大隐患。 （二）、医疗保险的监管现状 目前 职工医保监管缺乏法律政策依据， 保险理赔 主要依据医疗服务协议 。这就 导致监管部门发现医院 “ 请人住院 ” 、挂床骗保、小病大治等违规行为 后 ，只能一罚了之 。 而处罚内容主要是暂停医院医保支付协议。由于违规成本低，很多医院屡罚屡犯。 现在， 病人住
10、院需要达到住院指征，而 住院指征的 具体认定权 掌握在 医 生手里。 医保局 只能审查医院人均住院费用有没有超标，对于医生开什么药、做什么检查这些专业性强的事情， 则 无法评 判并且缺少监管手段和相应的处罚措施。 现在 很多参合农民到外地打工，就医后需要回参合地报销，而异地就诊报销的监管存在漏洞，各地的医保部门没有实现联网。 通过当地 卫生部门 了解到，现阶段医保 审核人员一般只能根据医疗从业经验，从住院清单与病理治疗需要等推断外省就医资料真伪。加上一般县级农合办审核人员有限，如果外地医疗机构人员与不法分子合谋，利用虚假材料异地骗保，稽查难度更大。 这就给了很多不法分子可乘之机，3 医疗保险
11、面临严峻的资金流失这一难题。 而从 “ 住院套现 ” 等行为看，编造病历、开处方、治疗等多个环节需要包括医院乃至监管部门有关人员的全程配合。 这方面的监管更加有难度，如果监管人员和医院相互勾结联动 ，掏空医保资金的行径就会愈演愈烈。 医疗资源稀缺性，也是监管部门 “ 下不了手 ” 的一个重要原因。 在很多地区，医疗机构严重匮乏，这也给监管机关带来审查难度。因为吊销医院执照后，当地百姓会面临有病无医的尴尬局面，部分不法医疗机构变相与百姓捆绑在一起，给执法带来了很大难度。 三、完善医疗保险的举措 （一）、 加强医疗保障体系信息网络建设 我国医保信息目前尚无统一规划和标准，各地没有实现信息共享，重复
12、参保、重复报销的案例屡见不鲜。 因此， 应当建立医疗机构信息共享平台，实现住院票证网络查询和住院时间、地点等信息查询共享，并将医保卡、农合卡使用情况记入个人诚信档案，直接与报销额度挂钩。 （二）、健全分级诊疗体系 在基层，转诊制度没有得到严格执行，农村 有些百姓哪怕是一些小病也要往上级医院就诊，这就使有限的医保资金流向大医院，不仅浪费医保资金，还加大了监管难度。 因此应该加强基层医疗体系建设，完善分级诊疗机制，让各级医院分工明确，从而更好地为广大百姓服 务。 （三）、 改变医保监管 “ 外行监督内行 ” 的问题 应让真正懂医疗机构服务的人来进行监管 医保资金的使用 ，不仅对医院的住院人数、住院
13、率、次均住院费进行检查，还要对病人的入院审查、诊疗过程、药品比例、出院报销等各个环节进行严格监管 。城镇居民基本医疗保险与新农合分别由人社部门、卫生部门管理，体制不顺畅，信息资源不能共享，重复参保、重复补助、重复建设、转移接续不顺畅等问题比较突出。应加快新农合、职工医保、居民医保的衔接与整合，才能适应新型城镇化的要求。 （四）、强化监控手段 应 建立严格透明的财务、审计制度，针对医保准 入、稽核的薄弱环节，及时堵上漏洞并进一步加强监察，如统一发票制作样式等，并加大对相关责任人的追责力度。 4 参考文献： 1 曹佩琪 ,姚文朱 .农 村居 民 参 加新 型 合作 医 疗意 愿 影 响因 素 调查 研 究 J.企业导报 ,2013,30(10):41-42 2 江芹 ,胡善联 ,王靖元 .试论新型农村合作医疗制度中的需求与供给 J.中华医院管理杂志 ,2010,22(6):372-374 3 何义林 ,马李 ,胡爱香 ,等 .新型农村合作医疗实施地区卫生服务公平性研究 J.现代预防医学 ,2011,(12):2283-2286 4 赵国庆，新型合作医疗制度下参合农民受益公平性研究 D.济南 :山东大学 ,2013
