1、 山东医学高等专科学校（济南） 毕业设计（论文） 题 目： 浅 析 法律在病案管理中的作用 专业班级： 医疗保险实务 姓 名： 学 号： 指导教师： 完成日期： 目 录 一、法律在病案形成中的保护作用 1 （一）医务人员责任意识不强 1 （二）病案遗失现象时有发生 2 二、法律在病案用中的保障作用 2 （一） 建立健全病案法规 ， 提高病案内在质量 2 （二） 医患双方的权力需要法律的加强 2 （三） 高科技的开展需要法律的支持 3 三 、 病案法制教育与病案 法律责任意识 3 （一） 提高病案质量，加强病案 管理 3 （二） 医患双方的权力需要法律的加强 3 （三）提高医务人员的医疗质量 3
2、 （四）强化医护人员对病案的法律责任意识 3 四、总论 4 参考文献 5 1 浅谈法律在病案管理中的作用 摘 要 ： 病案不仅在医疗，科研，教学，医院管理，医疗统计过程中具有重要作用，而且在健康保险，伤残鉴定及某些人身伤害，遗产继承等民事 、 刑事案件的诉讼中都有重要的法律效力。病案与法律关系是法律督促病案更科学化和规范化，同时病案也为法律提供了真实有效的依据，他们是医疗活动中保障病人和医务人员利益的要素，怎样充分利用法律的手段 保护医务人员的利益同时也不损害病人的利益是当前病案人员探索和研究的课题。 关键词 ： 法律 ； 病案 ；管理； 效用 病案是以文字形式记录患者疾病的症状，体征诊断以及
3、疾病发生发展、治疗转归全过程的医疗文书。它不仅在医疗，科研，教学，医院管理，医疗统计过程中具有重要作用，而且在健康、保险，伤残鉴定及某些人身伤害，遗产继承等民、刑事案件的诉讼中都有重要的法律效力。目前由于有些医务人员对病案的重要作用认识不足，同时在病案管理中的一些规章制度还不够健全，造成了病案在形成和利用过程中的缺陷和失误。降低了病案信息的科学性和利用价 值 ;影响了司法机关对某些案件的审理。因此，必须强调病案的重要价值取决于病案信息的真实，准确。而病案信息的真实，准确又赖于法律对病案在形成和利用中不容忽视的作用。 一、法律在病案形成中的保护作用 （一）医务人员病案责任意识不强 病案信息的真实
4、需要法律的保护医疗作为一门严谨的自然科学，其各种医疗文件的书写都可能成为法律的依据，而我们的医务人员恰恰对此没有足够的重视。造成病案记录的某些内容不准确甚至失真。 1.少数医师不是以科学的态度，真实地记录医治疾病的经过，对病案记录能简就简，一些重要的检查、治疗没有记录，而 一些未经查体的体征却记录在病案中。致使病案记录不准确而影响疾病的诊治及病案信息的利用。使权益者的权益得不到确认或使受害者的权利得不到恢复和补偿，这是对病案利用者权益的侵害。因此必须树立法律对病案的保护意识，对于一切失职的行为应有法规的管制。加强执法力度，以科学的严谨性和法律的严肃性认真、详细、准确地记录患者的病情和相关的情况
5、是医务人员不可推卸的社会责任。 2.在病历质检中，常发生病历记录缺项、重要的医疗措施无记录、不如实记录上级医师指示、有的用药无医嘱（口头医嘱未及时补开）、甚至无医师签名、有的用药不记录、停药也不记录等现象 1。 由此而引起的医药纠纷很多，在处理纠纷时，对于记录不全的部分一般认为没有错。所以 对不完善的病案进行必要的补充，是保证病案内在质量的根本措施，但补充的范围应作出明确的规定，因在上级医师指导下，仅限于对病案书写的质量不符合要求或对漏填或填写不准确的项目的补充和更正。而决不允许为达到某些目的，对真实的病案记录进行任何改动。必须建立一系列病案信息管理的法规，确保病案信息 真实，2 准确， 提高
6、病案信息的利用价值 。 （二）病案遗失现象时有发生 1.病案资料的安全需要法律的保护病案资料的丢失究其原因，因 工作人员大意而造成缺失的情况极少。更多的是由于个人需要而私自复印病案资料，甚至在出院时私自带走有关病案资料或整份病案。对于此种行为和破坏病案信息的行为，应受到法律的约束和制裁。 2.病案资料存档的范围需要法律的规范目前医院随着大型仪器设备的引用，开展了很多新的检查项目，由计算机控制并直接打印结果，给工作带来了许多便利，但是有些检查记录单过长，甚至有的长达数米。另外还有一些患者自己观测的记录，如住院待产的孕妇自测胎动的记录，在正常产出院后也放在病案中。对于这些记录是否有必要放在病案中，
7、一些医生及患者从自己使用 方便的角度考虑问题，希望将其作为资料存放在病案中，而病案信息的管理人员要全面地考虑问题，既要照顾医生及患者的需要，也要考虑病案在形成后的整体重量、体积及所占存放空间等方面的问题。因此我们认为应将检查的最终结论作为检查结果以报告单的形式存放在病案中即可。目前在病案形成部门、管理部门和患者之间对此产生一些争议，因此，有必要对病案资料存档的范围作出法律的规范。 二 、 法律在病案利用中的保障作用 （一） 建立健全病案法规，提高病案内在质量 病案信息的利用需要法律的保障随着我国法制社会的建立，法律对公民权利的保护机制日臻完善，生命健康权作为公民其它权利的基本载体，是法律保护的
8、重要客体。患者需要拥有了解疾病程序，诊治措施及疾病转归的权利 ； 有要求对病情保密的权利 ； 有由于某诊治过失造成不良后果时要求赔偿的权利等等。同时医务人员有行医的权力，有严格执行医疗法规的权力。社会各界的团体和个人有利用病案信息的权力。要保证患者、医务人员及社会各界人士享有这些权力，建立健全病案法规，提高病案内在质量，加强病案信息的现代化管理，是保障实施这些权力的坚实基础。 （二 ） 医患双方的权力需要法律的加强 在提供医疗、健康保险、伤残和病退的评定、医疗事故的鉴定及法律纠纷的调解等多方面的工作中，都需要以病案作为依据。由于当前社会上有少数医师碍于情面或出于个人的目的，在病案中记录并不存在
9、的症状、体征，甚至有的医师篡改病案，改变病情，伤情程度，出具伪证。鉴于此种原因，办案部门为求真实，要求提供全部原始病案的情况越来越多。对已经应明确规定医师有权根据各种具体情况，摘要有关病案资料、检查、诊断及治疗的结论作为有效的法律依据。在满足病案信息利用者的同时又要保护患者个人的隐私，包括对戒毒及艾 滋病患者病案资料的利用，应有准确、适当的法律条款规定在各种情况下，病案资料可提供的程度 ； 医师出具证明的有效权力 ； 医师或其他人员伪造假证应受到法律的严肃处罚。 （三） 高科技的开展需要法律的支持 3 随着现代化技术在病案信息管理中的应用，计算机、复印、缩微、光盘及多媒体等先进技术在病案信息管
10、理中得到了广泛的应用，建立自动化的医院信息管理网络，包括医院内部管理信息系统，医院与需求方之间的信息系统。使病案信息资源得到共享。但与此同时也对病案资料的保密和安全构成了一定的威胁。为保证病案信息的安全利用，应设立病案信息数据的 保密等级 ； 规定个人或部门对有关病案信息的专有使用权及病 案信息 共享的范围 ； 任何人不得私自修改任何数据。违者应受到相应的法律制裁。 三、 病案法制教育与病案 法律责任意识 （一） 提高病案质量，加强病案管理 1 以医疗事故意处理条例为中心，充分理解和认识有关病案的法律性规定，遵守并执行与病案管理有关的规章制度。 2 正确认识病案的作用与责任。概括地说，病案包括
11、医疗与责任两大部分，前者以疾病特征、过程的记录描述为中心，反映医疗技术水平。后者包括两层意义，一是医疗责任，反映医德医风及医疗处理是否符合现有的医疗规 范。二是反映病案过失在医疗事故或事件中的法律责任。 3 病案在化解医疗纠纷中的作用。病案不仅是医疗的需要，也是法律的需要 ； 不仅是防范和消除医疗事故纠纷需要，而且也是为医院、为个人避免追究法律责任的需要 2 。 （ 二） 高度重视病人知情权 当患者有完全民事行为能力时 ， 知情同意权必须由相互信任做出方为有效 ， 他人不得代为 ， 但在患者因受疾病打击等因素的影响而难以做出决定时 ， 可以委托他人代为。要得到这方面的认定 ， 医院在医疗行为决
12、策中要取得本人的签字同意 ， 方能作为依据。目前 ，大部分医院在需要患方签字时 ， 都是在没有患者委托 的情况下由家属代为 ， 这在法律上无效 3 。 （三）提高医务人员的医疗质量 1 医疗行为是一种高风险行为，可以说任何一项检查和治疗都有风险性 ， 只是发生的频率和危害各有不同。由于医学具有不可知性 ， 所以目前尚难预测风险发生的具体时间和程度 2。 病案缺陷或过失，实际上是医疗质量不高的反映。病案中所记录的内容，病案管理中的每个环节，往往在医疗事故纠纷中举足轻重。因此，防患于未然，一切都应以常规、从基础作起，才能达到提高质量，消除病案管理中的隐患目的。 2 病案有无缺陷或过失，对法律责任追
13、究处理的轻重密切相关。医疗事 故或事件发生后，医务人员一定要有守法观念，不要为掩盖错误而错上加错 。 （四）强化医护人员对病案的法律责任意识 随着病历的公开、患者法律意识增强及投诉率上升等状况，医护人员不仅应具有丰富的临床医学知识，还必须明确自己在病案形成和利用过程中每一环节的法律责任，这是依4 法守法的前提，是减少医疗事故、保护医患双方利益的关键 4 。医护人员要用法律条例来规范自己的职业行为与道德行为，不断提高遵纪守法的自觉性，这样有利于保护自己和医院不受损失。 四、结语 综上所述 现代的病案是一种重要的举证依据，它真实记载患者诊治疾病过程 的及时性、完整性、科学性和逻辑性，只有按照病案书
14、写规范记录，在作为医疗事故、医疗纠纷的举证材料时，病案才能客观平等地作为支持或否定的证据材料被法院所采用。所以，要加强法律法规的学习，不断增强自我保护意识，提高对预防医疗差错与医疗事故的警觉性和责任感 5。 5 参考文献 1 周玲 ,邓平 ,汤济松 ,等 .病案管理与有关法律法规的探讨 J.实用医技杂志 ,2006,5（ 12）： 2082-2083 2董先云 .医疗纠纷与病案管理 J.中国医药导报 ,2006 年 20 期 . 3侯文娟 .病历档案与法律的关系 J.中外健康文摘 ,2009 年 19 期 . 4卢燕姿 ,余拉结 ,陈奋琼 .强化法律责任意识 ,提高病案书写质量 J.中国社区医师 ,2011 年 14 期 . 5刘季 .病案管理的意义及调查分析 J.中外健康文摘 ,2010 年 21 期 .
