1、 山东医学高等专科学校（济南） 毕业设计（论文） 题 目： 浅谈 新型农村合作医疗 即时结报 存在的 的 问题 专业班级： 医疗保险实务 姓 名： 学 号： 指导教师： 完成日期： 目 录 一、 就诊流程 .1 （一）参合农民需要住院治疗时携带证件不够齐全 .1 （二）就诊流程中程序繁琐 .1 （三）参合农民即时结报中需全额交齐住院费用 .1 二 、 新农合基金补偿范围 . 2 三、即时结报 .。 .3 参考文献 .。 .4 浅谈新型 农村合作医疗 即时结报 的重要作用 摘 要：随着新型农村合作医疗制 度的建立，广大人民群众的积极响应，到目前我国的新型农村合作医疗制度基本覆盖农村居民。为了使参
2、合患者更好地享受医疗服务，缩短参合农民获得住院后医药费用补偿的时间，做好新型农村合作医疗即时结报工作具有十分重要的现实意义。 关键词：新型农村合作医疗；医药费用；医疗服务；即时结报工作；资金 近年来，新型农村合作医疗已深入人心。新型农村合作医疗简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。新型 农村合作医疗即时结 报政策 实施以来，参合农民可以直接在就诊医院获得住院后医药费用补偿，无需完全自费后那这医院开具的住院发票 到所在 辖区政府机关申请报销减少了参合农民回参合地区进
3、行住院后医药费用审核及补偿的繁琐工序，大大缩短了参合农民获得住院后医药费用补偿的时间。但一项政策在其实施过程中不可避免的会存在一些问题，只有不断地发现问题，改进工作，才能使参合农民更好地享受新型农村合作医疗即时结报带来的益处。 下面就以我的实习医院济南市“山东大学 齐鲁医院 ”为例，浅谈一下新型农村合作医疗 报销 中存在的问题。 一 、 就诊流程 参 合农民需要在山东大学 齐鲁医院 住院治疗的，医生开具住院票后，首先到医院新型农村合作医疗管理办公室办理审核登记手续。参合农民须提供其身份证 (或户口本 )、合作医疗证、转诊证明（因病情紧急等特殊情况，没能办理转诊手续的，可以在住院后一周内提供），
4、农合办负责对参合患者的身份进行查验，确保人证相符后，在医院系统中标注“新农合 即时结报”标识，并告知患者出院结账后，再回到新农合即时结报窗口办理费用审核、报销手续。 （一） 参合农民需要住院治疗时携带证件不够齐全。 （二） 就诊流程中程序繁琐，参合患者若无家人陪同很难完成就诊流程 ，就不能很好的享受新农合即时结报。 （三） 参合农民即时结报中需全额交齐住院费用，出院结账后去医院新农合即时结报窗口审核住院医疗费用并去住院部领取补偿金额。不能出院结账只缴纳自己应该承担的医疗费用不但增加了参合农民的结账程序，而且延迟了参合农民坐车回家。 （四 ） 针对上述问题，解决建议如下： 1.参合农民需要住院治
5、疗的医院工作 人员及时告知需要携带的证件，并告知在出院结账前带齐并进行相关登记。 2.医院设立就诊服务站，给患者指路解惑，同时发放参合患者就诊流程手册，让患者更好的了解就诊流程；设立导医站，导医为没有家 属陪同的患者提供全程服务。 3.尽量将新农合即时结报窗口与住院结算窗口设立在一起，方便参合患者结算，节约时间；完善参合农民即时结报的程序，对符合即时结报标准的患者进行医疗费用审核，审核结果及补偿医疗费用直接反馈到住院信息结算系统，待参合患者出院结算只交纳自己应该承担的那一部分住院医疗费用。 二 、 新农合基金补偿范围 山东省新型农村合作医疗诊疗项目（试行）自 2010 年 1 月 1 日起实行
6、，分别规定了新农合基金不予补偿的诊疗项目和部分补偿的诊疗项目。属于新农合基金不予补偿的诊疗项目发生的费用，新农合基金不予补偿；属于新农合基金部分补偿诊疗项目发生的费用，先由参合农民自付一定比例后，再纳入新农合基金补偿范围按规定比例补偿。 例如一些就医产生的交通费、空调费急救车费尸体存放费等服务类项目，各美容、减肥、婚前检查、预防接种、医疗鉴定等非疾病治疗项目类，眼镜、义齿、自用的保健治疗器械等诊疗设备 以 及医用 材料 类 的 都属 于 新型农村合作医疗基金不予补偿的项目。这就要求： （ 一 ） 医院新型农村合作医疗管理 办公室的工作人员认真负责，仔细审核各种诊疗项目是否符合报销条件。对有疑问
7、的各种诊疗项目要及时与上级部门沟通协商解决。 （二） 医院电脑 系统中的各类诊疗项目必须与山东省新型农村合作医疗诊疗项目一一对应。在此过程中就需要确保物价管理办工作的准确性与效率性，做好诊疗项目和一次性材料目录库的维护工作，从而进一步规范和统一我省新型农村合作医疗基金的补偿范围，保障基金有效合理的使用。 三 、 即时结报 新型农村合作医疗即时结报定点医疗机构与统筹地区新农合管理经办机构签订即时结报合同书，规定在与之签订合同的医院发生的住院医 疗费用经该医院农合办审核通过后，先由该院负责垫付补偿给参合患者的住院医疗费用，到一定工作日后，由医院农合办收集、整理和填写即时结报的补偿资料和相关报表，按
8、时向统筹地区新农合管理经办机构提交相关材料，督促结算垫付的资金，定期核对各统筹地区拨付的款项。 加强医院农合办与开展即时结 报地区 的沟通与联系，了解即时结报的新动态，及时协调解决即时结报过程中遇到的困难和问题。 由于各统筹地区的经济发展水平不同，按照“以收定支、量入为出”的补偿原则，设立的起付线、报销比例、封顶线和大病补偿均不相同。例如济南市济阳县，一个医疗 年度内，在三级医院第一次住院的起付线为 1000 元，第二次 800 元，以后不再交付，进入统筹内的医疗费用 40000 之内报销 35%， 40000 以上报销 40%，有些单病种定额报销的需告知患者回当地报销：疝气、阑尾炎、生育、外
9、痔、混合痔、白内障、子宫肌瘤。由于新农合即时结报信息系统还在试用阶段，有些重大疾病报 70%的也是回当地报销，如：儿童白血病、儿童先天性心脏病、儿童单纯性唇裂、重型精神病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、血友病。 积极宣传新型农村合作医疗即时结报政策，让广大群众充分了解新农合即时结报政策，明确就诊应该 携带的必须证件，让参合患者充分享受新农合即时结报政策带来的利益。 参合患者对即时结报政策性的术语理解不透，比如起付线、封顶线、诊疗项目，库外药品等，这就需要工作人员耐心细心地给参合患者解释清楚。 杜绝冒名顶替的参合患者住院就医。在我实习期间，出现过医院护士替她母亲办理入院手续，身份证件是其母亲的名字
10、参合证件用的却是其母亲的妹妹的名字，经查出未予以办理参合患者入院手续。杜绝冒名顶替享受新农合利益关键要提高农民的思想觉悟，从根源上解决该问题。 总之，一个新兴事物的发展要经历其必然的阶段，新型农村合作医疗制度在其 发展壮大过程中也有其不足之处，要不断的发现问题并解决问题，使新型农村合作医疗政策更好的服务于参合患者。 参考文献 ： 1 李立清 .新型农村合作医疗制度 .第 1 版 .北京：人民出版社 ,2009,5（ 6）： 1116 2 刘雅静 .新型农村合作医疗制度可持续发展研究 .第 1 版 .山东：山东大学出版社 ,2010,3（ 1）： 222234 3 郭振宗 .完善新型农村合作医疗制度问题研究：以山东省为例 . 第 1 版北京：中国农业出版社 ,2008,6(1):147149 4 刘波 .中国新型农村合作医疗公平性与效率 性研究 .第 1 版 .北京：中国社会科学出版社 ,2011,6（ 1）： 3445 5宗颖生 ,田风霞 ,左海霞 ,秦晓娟 . 新型农村合作医疗政策与服务 . 第 1 版 .中国社会出版社 ,2010,1(1)
