1、 山东医学高等专科学校（济南） 毕业设计（论文） 题 目： 浅谈病 案对医保 工作的重要性 专业班级： 医疗保险实务 姓 名： 学 号： 指导教师： 完成日期： 目 录 一、 病案与医疗保险的关系 .1 二、 病案质量管理工作对医疗保险的影响 .1 （一） 直接影响到病种结算分类的准确 .1 （二） 有利于医疗保险费用核实 .1 三、 病案信息在医疗保险中的作用 .2 （一） 在医疗保险监督审核中的作用 .2 （二） 在医疗质量监控中的作用 .2 （三） 为险种的制定提供科学依据 .2 四 、 提高病案质量管理工作的具体措施 .2 （一） 严把病案质量关 .2 （二） 保证电子病案信息质量 .
2、3 （三） 建立病案质量管理制度 .3 参考文献 .4 1 浅谈病案对医保工作的重要性 摘 要： 近年来 ， 医疗保险行业的改革与医疗费用偿付形式上实行按病种核算支付款结算 ， 即普通定额结算、专项定额结算、项目结算等 ， 给医院病案管理工作带来了不少挑战性难题。病案不但服务于医院医、教、研、管理工作 ， 更是公安机关、司法部门工伤事故鉴定、医疗纠纷处理的重要依据。有针对性地强化病案质量管理 ， 为医疗保险 行业提供保障已成为病案管理工作发展的必然趋势。 关键字 ： 病案；医疗保险；意义 一 、 病案与医疗保险的关系 病案是病人诊疗过程的全部资料 “ 集合体 ” ， 包括各种辅助检查、用药记录
3、等详细内容。因此 ， 在医疗保险活动中病案对核查医保人员的医疗信息至关重要。同时对医疗保险行业来说 ， 病案为疾病病种的分类和诸多并发性疾病的评价以及制定和修订病种医疗保险费用标准提供可靠依据 ， 有利于医疗保险审核和特殊病种的费用分析 ， 对病人身份识别、是否存在着骗保行为及排除不属于医保报销范围的病种项目具有不可替代的原始凭证作用 1。所以 ， 病案内 容是否真实、可靠、全面地反映医疗过程既是医疗保险工作顺利进行的保障 ， 也有效促进病案质量管理工作的方法途径 ， 彼此间具有互补互助关系。 二、 病案质量管理工作对医疗保险的影响 （一） 直接影响到病种结算分类的准确 医疗保险按病种实行 “
4、 动态均值定额结算 ” 的支付形式 ， 是建立在病种核算的基础上 ， 而病种核算则离不开疾病的分类 ， 并且对各种并发性疾病、病情轻重程度、治愈等级等诸多疾病因素都具有直接或间接性影响 ， 作为证明病种医疗保险费用标准的依据 ， 疾病分类工作非常重要 ， 要严格按照国家卫生部规定使用的国际疾病分类 (ICD)作为疾 病分类的统一标准。因此 ， 病案管理不严、质量不高 ， 往往给医疗保险病种结算带来不良的后果。 （二） 有利于医疗保险费用核实 医保人员在报销医疗费用时如果是按病种结算 ， 那么医疗保险机构在管理方面需面对着一个较为困难的问题 ， 就是医保人员的医疗费用核算 ， 特别是各种病种医疗
5、费用随着时间和物价指数的变化而变化 ， 医疗保险机构的费用标准也要在一定时期内进行调整 ， 如恶性肿瘤、慢性肾衰、特殊传染病等重大疾病。在这种情况下 ， 只有做好病案质量管理工作 ，利用病案中记录的医疗费用数据参数对医保病人医疗费用进行综合测算 ， 才能更好地了解其费用 使用情况 ， 逐一进行核实 ， 从而提高效率又能保障了医保人员的利益 三、 病案信息在医疗保险中的作用 2 （一） 在医疗保险监督审核中的作用 健全的医疗保险业务运作制度 ， 要求医疗保险机构作为第三方提负着监督审核医疗费用合理使用的任务 ， 这包括监督医疗机构和参保人两方面 .可以杜绝医疗机构为了经济利益 ， 对参保人乱开药
6、 ， 滥检查 ， 小病大医 ， 重复使用多种抗生素 ， 做一些不合理项目的检查等 。 通过建立病案审核制度，增加透明度，提高医疗服务质量，医疗保险机构可以利用病案信息进行审核和监督，杜绝患者和医院的不良行为，控制医疗费用，保障参保人和医疗保险机构、医疗机构的合法权益。另外，参保单位和参保人对医疗收费或医疗质量有异议时，可以取出参保人病案，重新核查保人住院情况和收费情况，协调医疗保险机构、医疗机构、参保单位、参保人四者的关系。 （二） 在医疗质量监控中的作用 伴随着医疗保险的深入发展，医疗保险业务量的不断扩大 ， 对医疗保险的管理要求不断提高 ， 医疗保险机构必须对医疗机构的医疗质量进行监控 ，
7、 包括治愈率 、 死亡率 、 抢救成功率 、 术后并发症 、 单病种平均住院日数 、 术前平均住院日 、 平均费用等指标 。 这些指标都是建立在病案管理的基础上 。 通过病案首页计算机系统指标的综合分析 ， 与去年同期对比 、 累计对比的动态监测 ， 及时反映医院的医疗质量 、 工作效率 ， 为医保机构了解医疗机构的业务情况 、 技术水平增加透明度 ， 为医院了解医保政策 ， 不断改善服务态度 ， 提高医疗水平 提供可靠依据。 （三） 为险种的制定提供科学依据 医疗保险的原则是 “ 基本保障 ， 广泛覆盖 ”， 保证广大人民群众的基本医疗保健需求 。医保机构必须了解当前情况下的常见病 、 多发
8、病 、 易复发病 、 特殊疾病及其合理的基本治疗项目和费用等 ， 抑制不合理的医疗消费 ， 保证卫生资源的合理优化配置 ， 使医疗保险基金收支平衡 ， 医院得到合理补偿 。 四 、 提高病案质量管理工作的具体措施 （ 一 ） 严把病案质量关 保证纸质病案规范化 ， 病案书写质量的好坏是医疗保险行业的重要保障。案管理人员从收集病历开始就必须做到层层把关 ， 认真核对医保证、身份证 ， 病人姓名、性别、年龄、工作单位等信息 ， 身份证号及医保号不能空白或伪造。对医师所写的各项记录、检查、医嘱进行核查 ， 看记录是否真实、完整、准确、规范 ， 诊断是否正确 ， 用药是否合理 ， 从源头上杜绝病 案质
9、量问题 ， 以高要求高标准提高病案书写质量 ， 对检查过程中出现的问题 ，要及时更正补充 ， 确保纸质病案的真实有效 。 严格落实质控管理 ， 为了适应医疗保险制度发展 ， 医院必须有针对性地加强病案管理和病案书写质量 ， 实行科学合理的管理 ， 重点强化各项质控制度和要求的落实 ， 才能真正使其发挥作用。病案质量直接反映了医院医疗水平和现代化管理水平 ， 在病案质控管理工3 作中 ， 落实三级责任制是提高病案质量的关键 ， 也是提供病案窗口服务和减少医疗纠纷的保证。 （ 二 ） 保证电子病案信息质量 建立病案信息资源库 。 病案电子化发展是时代的趋势 ， 也是病案管 理工作的必然。目前随着社
10、会和经济的发展 ， 医保制度的不断完善和发展 ， 检查结果直接关系到医保机构支付给医院的医保病人费用 ， 关系到医院的直接经济利益 3。病案质量管理与医保工作将更加密切 ， 在纸质病案管理的基础上 ， 将病案内容转化为电子信息 ， 以计算机管理并建立全院性或地方区域性的病案信息资源库 ， 对具有医保信息的病人数据加以录入共享 ， 便于日后检索 ， 以及邻近地区医保机构查询 ， 如各种术前住院日、医保费用的比例和构成 ， 自付费用的构成等 ， 为医保住院病人的信息分析做好准备工作。强化电子病案质量管理 ， 适应医保制度改革对医院尤其重 要。 建立病案质量管理制度 。 病案管理人员要严格按照卫生部
11、制定的病历书写基本规范 ， 制定医院病案质量管理制度并严格执行。对病案书写资料的准确性、真实性和科学性进行审核 ， 加强病案质量的检查。同时严格遵循病人出院后 24 小时内回收病历 ， 严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病案 ， 杜绝各种医师代签与冒名签字等违规行为 4。另外 ， 病案室可采取全面检查与个别科室抽查相结合的方法 ， 定期与临时检查相结合 ， 严格执行病案质量管理制度 ， 对病案书写质量进行考评打分 ， 考核科室病案质量 ，并与科室以及个人奖惩相挂钩。以制度作为后 盾 ， 以质量作为目的 ， 妥善保管病案 ， 完整真实地提供病案 ， 确保病案在医疗保险中具有的经济价值和切实的证据作用。 4 参考文献： 1 王成英 ,黄清荣 .谈我院病案管理在医疗保险理赔中作用 .中国病案 .2003.第四卷增刊 :160. 2 谢思 萍 .病案资料在医疗保险中的应用 .中国卫生统计 .2012,12,第 19 卷第 6期 :379. 3 刘俊英 .医院病案管理在医保管理中的实际意义 .内蒙古科技与经济 .2012,12,第24 期 :274. 4 张 连波 , 李玉 权 , 刘敬 伟 .医 保办 在 医疗 保险 管理 的 作用 J.吉林医学 ,2009,(18). 5 刘芸 .病案在医疗保险中的作用 .中国病案 .2003.第四卷增刊 :161.
