1、 山东医学高等专科学校（济南） 毕业设计（论文） 题 目： 浅谈法律在病案管理中的作用 专业班级： 医疗保险实务 姓 名： 学 号： 指导教师： 完成日期： 目 录 一、 法律在病案形成中的保护作用 .1 （ 一 ） 病案信息的真实需要法律的保护 .1 （ 二 ） 病案资料的安全需要 法律的保护 .1 （三） 病案资料存档的范围需要 法律的规范 .1 二 、 法律在病案利用中的保障作用 .2 （ 一 ） 病案信息的利用需要法律的保障 .2 （二） 医患双方的权利需要法律的加强 .2 （ 三 ） 高科技的开展需要法律的支持 .2 三、 病案法制教育与病案法律责任 意识 .2 参考文献 .4 1
2、浅谈法律在病案管理中的作用 摘 要： 病案不仅在医疗，科研，教学，医院管理，医疗统计过程中具有重要作用，而且在健康保险，伤残鉴定及某些人身伤害，遗产继承等民事、刑事案件的诉讼中都有重要的法律效力。病案与法律关系是法律监督病案更科学化和 规范化，同时病案也为法律提供了真实有效的依据，它们是医疗活动中保障病人 和医务人员利益的要素，怎样充分利用法律的手段保护医务人员的利益是 当前病案人员探索和研究的课题。 关键词：法律；病案；管理；效用； 一、法律在病案形成中的保护作用 （一） 病案信息的真实需要法律的保护 医疗作为一门严谨的自然科学，其各种医疗文件的书写都可能成为法律的依据，而我们的医务人员恰恰
3、对此没有足够的重视。造成病案记录的某些内容不准确甚至失真。其原因有以下两种： 1 少数医师不是以科学的态度，真实地记录医治疾病的经过，对病案记录能简就简 ，一些重要的检查、治疗没有记录，而一些未经查体的体征却记录在病案中。致使病案记录不准确而影响疾病的 诊治 及病案信息的利用。使权益者的权益得不到确认或使受害者的权利得不到恢复和补偿，这是对病案利用者权益的侵害。因此必须树立法律对病案的保护意识，对于一切失职的行为应有法规的管制。加强执法力度，以科学的严谨性和法律的严肃性认真、详细、准确地记录患者的病情和相关的情况是医务人员不可推卸的社会责任。 2 对不完善的病案进行必要的补充，是保证病案内在质
4、量的根本措施，但补充的范围应作出明确的规定，因在上级医师指导下，仅限于 对病案书写的质量不符合要求或对漏填或填写不准确的项目的补充和更正。而 决不允许未达到某些目的，对真实的病案记录进行任何改动。必须建立一系列病案信息管理的法规，确保病案信息的真实、准确，提高病案信息的利用价值。 （二）病案资料的安全需要法律的保护 病案资料的丢失究其原因，因工作人员大意而造成缺失的情况极少。更多的是由于个人需要而私自复印病案资料，甚至在出院时私自带走有关病案资料或整份病案。对于此种行为和破坏病案信息的行为，应受到法律的约束和制裁。 （三）病案资料存档的范围需要法律的规范 目前医院随着大型仪器设备 的引用，开展
5、了很多新的检查项目，由计 阿 算机控制并直接打印结果，给工作 带来 了许多便利，但是有些检查记录单过长，甚至有的长达数米。另外还有一些患者 自己观测的记录，如住院待产的孕妇自测胎动的记录，在正常产出院后也放在病案中。对于这些记录是否有必要放在病案中，一些医生及患者从自己使用方便的角2 度考虑问题，希望将其作为资料存放在病案中，而病案信息的管理人员要全面地考虑问题，既要照顾医生及患者的需要，也要考虑病案在形成后的整体重量、体积及所占存放空间等方面的问题。因此我们认为应将检查的最终结论作为检查结果以报告单的形式存放在病案中即可。目前在病案形成部门、管理部门和患者之间对此产生一些争议，因此，有必要对
6、病案资料存档的范围作出法律的规范。 二、 法律在病案利用中 的保障作用 （一） 病案信息的利用需要法律的保障 随着我国法制社会的建立，法律对公民权利的保护机制日臻完善，生命健康权作为公民其它权利的基本载体，使法律保护的重要客体。患者需要拥有了解疾病程序，诊治措施及疾病转归的权利；有要求对病情保密的权利 ；有由于某诊治过失造成不良后果时要求赔偿的权利等等。同时医务人员有行医的权利，有严格执行医疗法规的权利。社会各界的团体和个人有利用病案信息的权利。要保证患者、医务人员及社会各界人士享有这些权利，建立健全病案法规，提高 病案内在质量，加强病案信息的现代化管理，是保障实施这些权利的坚实基础。 （二）
7、 医患双方的权利需要法律的加强 在提供医疗、健康保险、伤残和病退的评定、医疗事故的鉴定及法律纠纷的调解等多方面的工作中，都需要以病案作为依据。由于当前社会上有少数医师碍于情面或出于个人的目的，在病案中记录并不存在的症状、体征，甚至有的医师篡改病案，改变病情，伤情程度，出具伪证。鉴于此种原因，办案部门为求真实，要求提供全部原始病案的情况越来越多。对已经应明确规定医师有权根据各种具体情况，摘要有关病案资料、检查、诊断及治疗的结论作为有效的法律依据。在满足病案信息利用者的同时又要保护患者个人的 隐私，包括对戒毒及艾滋病患者病案资料的利用，应有准确、适当的法律条款规定在各种情况下，病案资料可提供的程度
8、 ； 医师出具证明的有效权力 ;医师或其他人员伪造假证应受到法律的严肃处罚。 （三） 高科技的开展需要法律的支持 随着现代化技术在病案信息管理中的应用，计算机、复印、缩微、光盘及多媒体等先进技术在病案信息管理中得到了广泛的应用，建立自动化的医院信息管理网络，包括医院内部管理信息系统，医院与需求方之间的信息系统。使病案信息资源得到共享。但与此同时也对病案资料的保密和安全构成了一定的威胁。为保证病案信息的安全利用， 应设立病案信息数据的保密等级 ； 规定个人或部门对有关病案信息的专有使用权及病案信息共享的范围 ;任何人不得私自修改任何数据。违者应受到相应的法律制裁。 三、 病案法制教育与病案法律责
9、任意识 3 客观事实说明，医务人员对病案在医疗事故纠纷中的地位、作用、意义、责任等的认识贫乏浅薄。既往的经验和教训警示我们，对医务人员应广泛开展法制教育，目的是培养和树立医务人员的病案法律责任意识。主要内容有 : 1.以医疗事故意处理条例为中心，充分理解和认识有关病案的法律性规定，遵守并执行与病案管理 有关 的规章制度。 2.正确认识病案的 作用与责任。概括地说，病案包括医疗与责任两大部分，前者以疾病特征、过程的记录描述为中心，反映医疗技术水平。后者包括两层意义，一是医疗责任，反映医德医风及医疗处理是否符合现有的医疗规范。二是反映病案 过失在医疗事故或事件中的法律责任。 3.病案在化解医疗纠纷
10、中的作用。病案不仅是医疗的需要，也是法律的需要；不仅是防范和消除医疗事故纠纷的需要，而且也是为医院、为个人避免追究法律责任的需要。 4 病案缺陷或过失，实际上是医疗质量不高的反映。病案中所记录的内容，病案管理中的每个环节，往往在医疗事故纠纷中举足轻重。因此， 防患于未然，一切都应以常规、从基础作起，才能 达到 提高质量，消除病案管理中的隐患目的 。 5.病案有无缺陷或过失，对法律责任追究处理的轻重密切相关。医疗事故或事件发生后，医务人员一定要有守法观念，不要为掩盖错误而错 上加错。 病案与法律关系是法律督促病案更科学化和规范化，同时病案也为法律提供了真实有效的依据，他们是医疗活动中保障病人和医务人员利益的要素，怎样充分利用法律的手段保护医务人员的利益同时也不损害病人的利益是当前病案人员探索和研究的课题。 4 参考文献： 1 陈丹盈 .浅谈病案与法律的关系 J.实用医学杂志 .2005,(13). 2 谭冬萍 .从医疗事故处理条例谈加强病案质量信息管理的重要性 .中国医院统计 ,2003,(10):172-173. 3 董先云 .医疗纠纷与病案管理 J.中国医药导报 ,2006,(20). 4 彭捷 .病案管理规范化建设的模式讨论 J.中国病案 ,2006,(11). 5 刘爱民主编 .医院管理学病案管理分册 M.北京，人民卫生出版社 .2002.
