1、 山东医学高等专科学校（济南） 毕业设计（论文） 题 目： 试析定点医院中医保工作 中的 难 点及 对策 专业班级： 医疗保险实务 姓 名： 学 号： 指导教师： 完成日期： 目 录 一 、 定点医院中医保工作的难 点 .1 （ 一 ） 医保定点医院面临的压力 .1 （二）参保人对医保政策不了解 .1 （ 三 ） 医保定点医院工作中存在的问题 .1 （四）定点医院医疗保险信息管理系统不健全 .1 二 、关于改进医保定点医院医保工作的对策 .2 （ 一 ） 缓解医保定点医院所面临的压力 .2 （二） 参保人进行医保政策的宣传、讲解 .2 （ 三 ） 正确处理好医疗保险机构、定点医院和医保病人三方
2、的关系 .2 （四）加强医院信息系统管理 . .2 三 、结语 .3 参考文献 .4 1 定点医院中医保工作的难点及对策 摘 要 ： 医疗保险实行的定点医院既是参保人员获取基本医疗服务和实现基本医疗消费的主体 ， 又是直接控制医疗费用的载体 ， 还是具体与参保人员接触、沟通、落实医保政策的场所。定点医院和医疗保险形成紧密联合体 ， 成为城镇职工基本医疗保险管理体系中极为重要的组成部分 ， 其行为直接关系到医保成功与否和控制医保费用的关键所在。 关键字 ： 定点医院；总额控制；医疗保险； 难点、对策 医疗保险是国家和社会为社会成员提供的用于患病、受伤、养老的治疗费用、服务和帮助的一种社会保险制度
3、，是我国社会保障制度中重要的一环，对社会的长治久安、人民的幸福生活有着不可估量的作用。整个医保工作的开展牵扯到医保中心、定点医院、参保人三方的利益，所以它的 顺利推进 ， 必须依靠保险组织、投保人群、医疗机构等各方面的积极配合 ， 而医院作为医疗服务提供方 ， 在整个医疗保险中 扮演着三重 “ 角色 ” ， 即它既是参保单位、定点医院 ， 又是一个卫生单位 。因此定点医院在医疗保险实施过程中扮演重要的角色，但是，定点医院在实际中却面临一些问题，本文即是对目前定点医院在医疗保险实施过程中存在的问题加以阐述，并提出相应的对策。 一、 定点医院中医保工作的难点 （一） 医保定点医院面临的压力 1.面
4、临着来自市场竞争的压力 医保定点医院 ， 尤其是三级甲等医院 ， 一方面承担着基本医疗保险、社会福利和公共卫生安全等职责 ， 另一方面又要遵循市场经济的价值规律和面对严峻的市场竞争压力 ， 处于两难之中 ， 往往顾此失彼。 2.面 临着医疗收入减少以及医保费用超额的压力 在我国 ， 城镇职工医疗保险由用人单位和职工共同负担 ， 而且要按规定的缴费比例向医保经办机构缴纳。但其核心内容仍然保持“以收定支”的“总额控制”。这种收费模式的实行 ， 一是影响了医保定点医院和医务人员对医改的亲和性和主动性二是减少了定点医院对大型医疗设备和基本建设的投入。在此压力下 ， 定点医院面对着巨大的经济压力大 ，
5、甚至影响到其后期发展。 2 （二） 参保人对医保政策不了解 在医改启动之初 ， 电视、报刊、广播等媒体都进行了广泛宣传 ， 各单位在参保前也必须有指定医保代办员参加政府部门主办的 医保知识学习班进行系统学习和强化。但还是有部分人不能认真领会医保政策 ， 个别单位医保代办员也只是履行公事把医保手册和医保卡发到职工手里就算完成任务 ， 而不是尽职尽责地把政府制定的医保制度传达到每一位职工。老百姓手持医保本和医保卡不知如何看病 ， 个别参保患者住院期间不知道如何使用医保卡 ， 待出院结算后拿着收据和医保卡去找单位报销或到医院医保办报销 ， 还有个别参保患者手持医保外费用收据要求报销 ， 给正常的医保
6、工作程序造成混乱。 （三） 医保定点医院工作中存在的问题 收支平衡的前提下 ， 医疗保险才能稳健的运行 ， 因此要对医疗费用的支出做个统筹计划 ， 并把能否合理的控制医疗费用支出作为医疗改革的一项重要指标 ，由于政府和社会对医院的投入并不是十分充裕 ， 因为医院选择了将医疗补偿作为医院的一项重要收入 ， 结果 ， 就产生了利益的冲突 ， 医院成为矛盾中心聚集点 ，它既要满足病人的医疗需求 ， 又要将医疗费用控制在一个合理的范围内 ， 同时还要弥补费用超额的漏洞 ，因此定点医院在 降低医疗服务成本和提高医院经济效益存在着矛盾。 （四）定点医院医疗保险信息管理系统不健全 当前，我国在医疗保险管理信
7、息化建设过程中存在的问题，主要是对医疗保险信息化建设的艰 巨性和复杂性认识不够，医疗保险业务流程和操作仍不是很规范，不能保证技术和设备的持续更新，参保人医疗保险参保情况和消费情况不透明。系统运行过程中与开发商的合作协调上容易出现分歧等。 二、关于改进医保定点医院医保工作的对策 （ 一 ） 缓解医保定点医院所面临的压力 1.坚持以病人为中心的服务宗旨 病人是一切医疗活动的重点 ， 他们有权利选择定点医院 ， 而医德医风的好坏就成为了病人择医的重要标准。所以医务人员应时刻牢记“以病人为中心”的服务宗旨 ， 用一颗真诚热情的心救治和照顾患者 ， 使病人感到人格受到尊重 ， 无论是从身体上还是从心 理
8、上 ， 全方位得到重视和救治。 2.不断提升医疗服务水准 3 高水准的医疗服务质量是医院在市场竞争中取得一席之地的有力武器 ， 建立完善的医疗保险管理体系就必须时刻围绕着“质量”这个核心 ， 不仅医院规章制度需要规范化、系统化、现代化 ， 对病人的管理同样需要规范化、系统化和现代化。定点医院在加大医保政策宣传力度时 ， 还要着手提高医务人员的医疗学术水平、医护人员的护理能力、以及全体工作人员的道德素质。对住院部来讲 ， 提高医护人员的护理水平和心理辅导能力尤为重要 ， 加强对患者的心理辅导和身体护理 ， 实行微笑服务和真情温暖 ， 用精湛的医术 、优质的服务来赢得更多医保病人的信赖。 （二）对
9、参保人进行医保政策的宣传、讲解 对参保人进行宣传可通过一下方式进行：其一，医保科可将医保政策制成宣传册，及时发放给病人，也可将医保相关政策制成电子信息在医院候诊厅等地方的显示频上滚动播放，让参保人了解其拥有的权益和应尽的义务。其二，通过对医院医务人员的宣传、讲解，让其引导参保人树立正确的疾病治疗观念，合理用药，用适合自己的药，避免盲目做一些不必要的检查。 （ 三 ） 正确处理好医疗保险机构、定点医院和医保病人三方的关系 医保经办机构、定点医院和医保病人三者是相互联系 和相互依存的统一体 ，是整个医疗保险体系中的三大角色。定点医院如果能处理好三者的关系 ， 就能在市场竞争中如鱼得水 ， 反之 ，
10、 则步履维艰。医保经办机构与定点医院是相互合作的统一体 ， 又是相互监督、相互制约的对立体。要加强对定点医院的监督 ， 就要求定点医院在医保病人的医疗消费上增加透明度 ， 每日都有消费清单发送到病人的手中 ， 并且输入到医院的医保信息系统中 ， 这样既维护了医保病人的知情权、健康权 ， 又清楚了以后发生医疗纠纷的隐患。 （四）加强医院信息系统管理 各级领导应提高对医疗保险信息化过程中存在的问题的重视程度，在此基础上制定 出最适合本地实际需求的建设策略，进一步规范医疗保险常规业务管理和服务流程，培养医疗保险信息化建设的技术骨干队伍，不断完善增强医疗保险信息管理系统的各种功能，完善的经费保障制度，
11、科学计算系统运行过程中因维护与系统升级产生的费用。 三、结束语 基本医疗保险制度是一项系统的、具有公益性的综合工程 ， 在促进经济发展4 和社会稳定方面起着有力的保障作用 ， 医院作为医疗保险实施的中间环节和载体，对医保实施过程中存在的问题要及时的发现和解决，并在保证医疗质量的同时，控制好医保费用，使我国的医保政策顺利开展下去，从根本上解决人民看 病难、看病贵的问题，为创造和谐社会作出应有的贡献。 5 参考文献： 1 王旭萍 ,浅析定点医院在医疗保险改革中存在的问题及对策 J.中国劳动社会保障出版社 .2005(9) 2 王忠信 ,医疗保险实施后出现的矛盾及对策 M.中国卫生经济 .2005（ 7） 3 如何防范医疗保险中的道德风险 N.卫生软科学 .2010（ 6） 4 李万东破解我国医疗保险难题 K党政干部学刊 .2011(5) 5 王昕，盖晓丹，耿凤雪中国医疗保险实施中的问题及破解方案 J.医院院长论 坛 2010(6)
