1、 山东医学高等专科学校（济南） 毕业设计（论文） 题 目： 现行医疗保险的模式及今后的发展 专业班级 ： 医疗保险与实务 姓 名： 学 号 ： 指导教师： 完成日期： 目 录 一 、关于建立城镇职工基本医疗保险制度 .1 （ 一 ） 改革的任务和原则 .1 （ 二 ） 覆盖范围和缴费办发 .1 （三） 妥善解决有关人员的医疗待遇 .1 二 、城镇职工基本医疗保险暂行的规定 .1 （一） 账户的结算与管理 .2 （ 二 ） 基本医疗和工伤保险的药品目录 .2 （ 三 ） 异地安置人员定点医疗机构 .2 三 、 有关医疗保险发展的对策及意见 .2 （一） 优化医疗资源的配置 .3 （二） 要保证基
2、本医疗保险基金的使用效率 .3 （ 三 ） 以高效运转为目标，规范医疗保险 基金管理 .3 四、总结 .3 参考文献 .4 1 现行医疗保险的模式及今后的发展 摘 要：医疗保险是社会保障体系中的一个重要组成部分，它不仅是基本人权保障的重要内容，还关系到社会的稳定与生产发展， 是各项社会保险制度中 最复杂的一项 1。新中国成立以后， 我国 逐步建立起与公有制相对应的医疗保障制度， 但随着市场经济的发展医疗保 障显现出了诸多的问题。本文就我国医疗保险的发展现状 ,现行社会医疗保险存在的问题及对策进行了分析。 关键词：医疗 保险 ； 模式 ； 运用 ； 发展 一、 关于建立城镇职工基本医疗保险制度
3、（一）、改革的任务和原则 加快医疗保险制度改革，保障职工基本医疗，是建立社会主义市场经济体制的客观要求和重要保障。医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济 体制 ，根据财政、企业和个人的承受能力， 建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。 建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实施属地管理；基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。 （ 二 ） 、 覆盖范围和缴费办发 城镇所有用人单位，包括企业、
4、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区 、直辖市人民政府决定。 基本医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的 6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的 2%。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应的调整。 （三）、 妥善解决有关人员的医疗待遇 离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列账管理。退
5、休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。对退休人员个人账户的计入金额 和个人负担医疗费的比例给予适当照顾。 二、 城镇职工基本医疗保险暂行的规定 2 （一）、 账户的结算与管理 1.门诊刷卡费用结算流程：参保人员在门诊取药，通过刷卡从个人账户中支付。由个人负担的部分和个人账户不足支付的部分，参保人员支付现金 。 2.慢性病门诊结算流程：患慢性疾病的参保人员持医保卡和慢性病补助证，到市直慢性病管理中心就诊取药，起付标准的部分由个人现金支付，超过起付标准的部分个人只须支付个人按比例承担的部分，剩余部分从统筹基金中支付。 3.离休人员就医流程：门诊就医实行定点管理，可选一到两家定点医院作为
6、门诊定点医院。若到其他医院因为其办理转诊手续。按季度报销。住院就医时，由医生开出住院申请单，到医保大厅批准办理登记手续后住院。 4.参保职工住院：结算时，系统自动算出统筹支付部分和个人现金支付部分，参保人只须缴纳个人现金支付部分，统筹部分由医院与医保处进行结算。 5.转诊异地安置人员结算流程：一个治疗期满后，须持医保卡、转诊审批单、统一收据、费用明细清单和病历复印件到医保大厅转诊异地安置服务岗，经审核后，将大额医疗费交大病保险岗，有问题的单 据一周之内调查处理完毕，持卡到农行各网点领取报销金额。 6.大额医疗费结算流程：初步审核后移交到大病保险服务岗，在进一步复核录入移交到审计稽核岗。 维护广
7、大参保人员的基本医疗保障权益加强账户管理，应统一思想，提高对加强个人账户管理重要性的认识规范管理形式，严格控制资金支出和使用方向。同时加强各项基础管理，方便参保职工就医购药 2。 （二）、 基本医疗和工伤保险的药品目录 甲类目录：药品是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价格低的药品 乙类目录：药品是可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比甲类目录 药品价格略高的药品 药品目录中带“ *”、“ *”、“ *”的药品（乙类用药中个人先自负一定比例的药品）所发生的住院费用，先由参保人员一次自负 10%、 20%、 30%，带“”的药品先自负 50%，再按基本医疗保险的有关规定支付；其它药品
8、按甲类药品执行。 （三）、 异地安置人员定点医疗机构 1.为加强参保人员住院管理，方便参保人员就诊、就医，提高医保经办效率，整合资源、共同配合，合力营造全市医保一盘棋的良好局面，所以在市直定点医院住院时，由定点医疗机构的医保部门按照相关规定予以办理住院审批手续，并对住院人员进 行实地勘验，出院时办理出院确认手续，定点医疗机构要随时掌握病人的住院情况，杜绝冒名顶替等违规行为情况的发生。 2.参保病人因病情需要住院时，定点医疗机构应及时提示参保人按照规定到医院医保办公室办理 住院 审批手续，逾期不再办理审批手续。 三、 有关医疗保险发展的对策及意见 3 （一）、优化医疗资源的配置 提高使用效率。要
9、对定点医疗机构建立实施真正的竞争准入机制和“退出”机制。对高档医疗设备 ,国家 应该统一配置和管理。而针对大型医院相对过剩社区医疗服务相对不足的情况 ,应该倒入真正的竞争机制 ,按照市场法则优胜劣汰 ,政府则不 宜保护过度 3! （二）、 要保证基本医疗保险基金的使用效率 要 保证基本医疗保险基金的使用效率 ,减少患者不必要的费用支出和负担。应充分利用现代信息技术成果 ,大力推进医疗保险化进程 :在中心城市建立数据库 ,通过网络扫描等方式对各统筹地区 基本 医疗保险基金的使用进行监控和预测 :对政策执行情况进行评估。建立医药价格数据库 ,瞬时向所有计算机联网的医疗单位发送价格信息 ,并公布国家
10、收费标 准。 这对于降低医保费用无疑是大有好处的 ! （ 三 ） 、 以高效运转为目标，规范医疗保险基金管理 按照 “ 以收定支 ” 原则，加强医疗保险基金管理 ，提高基金使用效率 ， 使有限的统筹基金 的实际效用最大化。 1.合理控制医疗保险基金结余。医疗保险基金多年来的结余积累，为抵御金融危机风险 、保证医疗保险制度持续健康运行、提高保障水平发挥出了重要作用。 同时建立基金有效 使用和风险防范机制，加强对医疗保险经办、基金管理和使用等环节的监管 ,通过预留风 险储备金等形式，确保基金安全运行。 2.强化定点医疗服务监管。通过完善定点医疗服务协议、建立社会监督体系、健全 信息化监管方式等途径
11、，规范定点医疗服务行为，确保合理用药、合理检查、合理收费 。 全面实行定点医疗机构信用等级评定办 法，评定结果向全体参保人员公开，促进定 点 医疗机构自律管理并提供诚信服务。 3.发挥医保社会监督机制和举报奖励机制，强化医疗卫生服务行为与质量 监 管，鼓励社 会各行业协会对医保、医药机构和相关体系的监督，加强行业自律机制建设 4。 四、总结 “看病贵”和“看病难”成为当今百姓最高的呼声。所谓“看病贵”，意味着医疗费用的超长快速增长，超过了民众收入的增长 ,我国的医疗保险体系主要包括两个方面 : 一是社会医疗保险 ,二是商业医疗保险。目前 ,我国社会医疗保险的现状是多种改革模式并存 ,政府、企业
12、、职工、医院四方正在实践中 探索改革的途径 5。 医疗保险制度是现代国家最重要的社会保障制度之一。因此要积极完善我国医疗保险制度，规范各有关行为主体的行为 ， 积极完善法 律 体系及相关制度 建 设 。 4 参考文献： 1 张晓 ,刘蓉 .社会医疗保险概论 M.北京 :中国劳动社会保障出版社 2 马侠 .农村医疗现状与对策 J.现代经济信息 ,2008(8) 3 钱秋华 .我国城镇基本医疗保险改革现状的分析 J.现代商业 ,2008(33) 4 赵艳红 .我国医疗保险制度的现状及发展策略 J.中国科技信息 ,2005(14) 5 刘春燕 .浅谈我国医疗保险的现状及发展对策 J.上海保险 ,2000(4)
