1、第一节 病历书写的基本要求病历是医务人员在诊疗中的医疗文件。它既是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据，也是总结医疗经验，充实教学内容和进行科研的重要资料;同时还是解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要依据，完整的病厉还可深刻体现出医疗质量、医疗作风和医疗水平的高低因此，为了提高病历质量，医护人员必须以极端负责的精神和实事求是的科学态度，严肃、认真地书写病历。 病历书写应遵循以下基本要求: (1)各项记录必须按规定格 认真书写，内容真实、完整，记录及时， ，重 出， ， ， 确。 ( )病历必须 书写( 定 写 )，经书写完currency1、“。fi必须flcurrency1的记录律
2、 水 ，中currency1 、出行、”格等，应重写。 ()内容记录律 中文 (量 、以及等 )。应按 文 作员 1 1 1 的总 的规定书写， ， 。 ( ) 医 病的诊断及 应是 、 认的。 病规定的 。要依据 病 ( )书写， 出的地病以 高等医 规 教 的为 。中医 的 依中人和 中医 诊疗 ( )、 中医病 ( )和中医行 中医病 诊断疗 ( )等有关 规范，中 的 依 中人和 典 ( )。(5)量 律采 中人和法定量 ()各项记录必须有完整 期，按“、 、 “顺序 写(例1 1. 11. 7)。必要时应加注时间，上午 AM ，下午PM ，中午1 时为1 N,午夜1 时为1 MN。(
3、7)各项记录结束时医师必须签 盖章，并 易认。()住 病历由住 医师书写，主冶医师审查flcurrency1并签 ;系进fl医师书写，必须经住 医师在 面了解病情的基础上，进行审查flcurrency1并签 ，同时住 医师另写住 记录。正确的病史和检查是医师对 病做出正确诊断所必需的重要 资料，而要获正确的病史和检查结果， 医师必须对颈肩腰腿痛病相关的解剖、生理功能及各种病症的 现有较深刻的了解，熟 掌握和正确运 各种检查法，并能将取的病史和检查结果进行综 析和判断。因此，医师的 务素质和 作态度是取正确的病史和检查结果的首要因素。个 生硬、对患 的 病 现漠关心的医师，是很难到患 信任的。只
4、有患 感到你很关心 的 病，并想尽力帮助 ， 才能和你充 作，从而 你获详尽、正确的病史。病史应尽量由患 自己按时间顺序叙述，对于 达病痛 能力强、精确 ，医师要灵活地加以启 、诱导切可 现出耐烦的态度粗暴地打断患 的话，这样做常常 患 更为紧张而 达 。对于患 的 病可能有关而患 能讲述的病史，医师应追加询问。有时个细节的 ， 可能导 判断 。病史的采 对颈肩腰腿痛的诊断 有 检查同等重要的 ，可 此 ， 应重 。第二节 须肩腰腿痛的病史采集、 资料 资料 活患 的 、 、 、 、 、 、 和 住地 、 系 等， 应详细 写，以 析病情和期 。 是 、 和 ，对 病的诊断和治疗有很重要的 。
5、 质 、风 关节， 于 ;肩 生在5currency1，“ 于 ; 关节 生在 fifl;运 易患腰痛; 期 作容易颈 病及腰腿痛等。、主主是患 诊的主要症 及 时间、 质度等。 ”症 时间确切的主常可作为诊断 病的导， 能提医生检查的，而“还是 病的依据。主应 话要地加以。有个个以上主，应按 病顺序加以。主及现病史中 诊断 。、现病史现病史是颈肩腰腿痛病史采 的重要 ，对 病诊断有 常重要的作 。 采 应主系 记录患 从 病的个症 ，到 诊时为，整个 病 生、 、 的 及 诊疗情 。 作的 病，现 病而 诊， 应从 出现症， 述 作、 和诊疗情 的 经 。果种种以上 病同时 病，应 记录。
6、应询问下 面情 ”()病的情 患病的时间颈肩腰腿痛的病 作 有各自的 ，详细询问病的情 对 病病因的 有重要的 作 。有的病症病 ， 腰 、颈等;有的病症 病 ，肩关节、颈 病等。颈肩腰腿痛病的 生还常 因素有关， 时 高低 有关。腰 综 、 综 的 生常神经的 有关。患病的时间是 病到 诊 的时间，首 病的时间应主所记录的时间相 。先fl有 个症 需按顺序询问fl 记录。()病因诱因问诊时应尽可能地了解本 病有关的病因( 、 劳损等)和诱因(气候 、运动、休、环境currency1等)。问 以上因素有助于确诊断拟定治疗措施。患 对直接近期的病因容易提出，当病期 病因比较 杂时，患 难以 ，并可能提出 似是而 自以为是的因素，这时医师应进行科学的归纳，可加 析地记人病史。患无 确病因时，医师要注询问 病当时在做什么 作在哪个体。
