1、 讨论目的l随着护理学科的不断发展和整体护理模式的推广，护理内涵发生了巨大的变化。目前，很多患者合并症多，夹杂症多，当病人出现非本专科的问题，护理效果往往得不到最佳的保证，为遵循 “以病人为中心，以质量为核心 ”的准则，开展疑难病例讨论，从而提高护理水平。病历简介l患者 段辉荣l性别 男l年龄 71岁l诊断： 1.急性坏死性胰腺炎 2. ARDS 3.肺部感染 4.低血容量性休克 5.代谢性酸中毒 6.低蛋白血症 7.肝功能损害 8.肾功能损害 9.电解质代谢紊乱l职业 退休人员l入院时间 2015年 2月 3日病历简介l病史 ：患者因 “腹痛、腹胀、纳差 2天，发现肢体无力 3+小时 ”，于
2、 2015-2-3 14:55收入我院神内科，因考虑急腹症于 2015-2-3 16:10转入普外科治疗，腹部 CT提示：急性胰腺炎，于 2015-2-3 18:43转入我科。经我科的治疗和护理，患者病情恶化，于 2015-2-9 16:54转 ICU治疗。l个人史 :出生生长于原籍，无疫区居住生活史，抽烟 40年，每天一包，饮酒 250g/天，约 20余年，近 10年来患者进食不规律，无精神创伤及冶游史。l家族史：否认家族遗传病史，父母已身故，死因不详。病历简介l婚育史：适龄婚育，育有 2个子女，配偶子女均健康。l心理社会评估：患者性格比较古怪，较固执，遵医行为差。家庭经济条件可，此次住院由
3、子女及护工轮流照顾。患者家属对疾病知识有一定的了解，对于诊疗的依从性较好，信任医护人员；但患者欠配合，曾多次自行拔除胃管。病历简介2015-2-3 入科查体：入科查体：T： 38.2 P ： 105次 /分 R ： 24次 /分 Bp： 70/50 mmHg,指氧饱和度 :79%,患者神志清楚，精神极差，四肢末端发绀，皮温低，结膜苍白，皮肤及巩膜无黄染；腹部膨隆，呈板状，全腹部均压痛及反跳痛，以上腹部为甚，未扪及明显包块，双下肢轻度凹陷性水肿。治疗和护理：遵医嘱予以一级护理，中心供氧，心电监测，禁水禁食，胃肠减压，留置导尿。建立静脉双通道扩充血容量 ,纠正休克后予以抗炎、护胃、抑酶、补液营养支
4、持治疗，严密观察病情变化，准确记录 24小时出入量。病历简介2015-2-4 11:00T： 38.4 P ： 134次 /分 R： 24次 /分 Bp： 142/94 mmHg,指氧饱和度 :96%, 肢端尚温暖，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，腹部膨隆，无浅静脉怒张，无肠型及蠕动波，未闻及肠鸣音。全腹部均压痛，伴反跳痛及肌紧张，腹部未扪及包块，移动性浊音（ +）。患者夜间一直烦躁不安，曾 2次自行拔出胃管，自行拔除留置针 1次，要求抽烟，不配合治疗。医护人员予以心理护理后，患者仍然不配合，予以保护性约束。继续以上治疗和护理，同时遵医嘱行气压治疗 Bid，大黄水胃管注入 Tid。病历简介201
5、5-2-5 09:15T： 37.6 P ： 130次 /分 R ： 32次 /分 Bp： 149/89 mmHg 指氧饱和度： 96%。神志清楚，呼吸急促，诉腹痛、腹胀较前稍缓解，无畏寒、发热、黄疸，大便稀，量少；小便1400ml，色黄。胃管无胃液引出。肢端尚温暖，双肺闻及少许湿啰音，腹部膨隆，无肠型及蠕动波，未闻及肠鸣音。全腹部均压痛，伴反跳痛及肌紧张，腹部未扪及包块，移动性浊音（ +）。继续维持以上治疗和护理，在医护人员陪同下，急行腹部增强 CT及肺部 CT检查，以了解胰腺炎症、腹水情况及肺部情况。病历简介2015-2-5 13:16患者行腹腔穿刺放腹水治疗，腹水引流通畅，患者行腹腔穿刺
6、放腹水治疗，腹水引流通畅，呈褐色，微浑浊，未见粪便样物质及鲜血，固呈褐色，微浑浊，未见粪便样物质及鲜血，固定妥善后，留标本送检，急查腹水常规，生化定妥善后，留标本送检，急查腹水常规，生化，淀粉酶及细菌培养。，淀粉酶及细菌培养。病历简介2015-2-6 09:44T： 36.8 P ： 120次 /分 R： 23次 /分 Bp： 140/88 mmHg 指氧饱和度： 95%。患者嗜睡，自诉腹痛及腹胀有缓解，间断咳嗽、咳痰，痰液粘稠，不易咳出。稍气促，无畏寒发热。大便未解， 24小时尿量： 1600ml。胃管引出少许黄色胃液，粘稠状。腹腔引流管引出约150ml褐色液体。双肺底闻及少许湿啰音，腹部膨
7、隆，无肠型及蠕动波，未闻及肠鸣音。全腹部均压痛，伴反跳痛及肌紧张，腹部未扪及包块，移动性浊音（ +），治疗同前，当日遵医嘱输入人血白蛋白 10g，并遵医嘱行雾化吸入 2次 /日及机械辅助排痰治疗 2次 /日；同时鼓励患者咳痰。病历简介2015-2-7 10:04T： 37.8 P ： 126次 /分 R： 25次 /分 Bp： 144/84 mmHg 指氧饱和度： 97%。患者嗜睡，偶有烦躁，低热，无畏寒及寒战，诉腹痛及腹胀明显，间断咳嗽、咳痰，痰液粘稠，不易咳出。稍气促，无畏寒发热。大便未解， 24小时尿量： 3900ml。双肺底闻及少许湿啰音，腹部膨隆，无肠型及蠕动波，未闻及肠鸣音。全腹部均压痛，伴反跳痛及肌紧张，移动性浊音（ +），腹腔引流管通畅在位，引出浅褐色液体约 200ml,胃管几乎无液体引出，予以重置后，仍然未见液体引出。治疗同前，继续输入人血白蛋白 10g。
