1、1.处方错误药物选择不正确不正确的药物剂量或浓度，剂型、用药途径，用药次数，用药次序等，存在禁忌证已知的过敏反应，过量的药物治疗等；收方、调配、发药者未能发现，依照错误处方调配。处方书写不规范简写、小数点不明确，用字母药品的前缀或后缀来代替药名。使用发音酷似的药品名称 口述处方或医嘱。护士易发生错误。2.调配错误 配方错误 错误调配药品品种，规格，剂量、剂量转换、剂型及用药途径。 标示错误在药袋，瓶签等上标示姓名、药品名称，规格，用法，用量时写错。 发药错误发药时交待不清，使患者服用错误。 药物配制错误药品生产时的错误或使用前的操作错误，包括错误的药物，稀释和混合 “甲氨蝶呤事件”3.药品管理
2、错误 药品摆放储藏不当 配发过期、失效及理化性质发生改变的药物。 “刺五加注射液事件” 患者太多、工作量大，药房环境嘈杂、无 ， ，上 、 。 专业素质差 未 过 格药 及 ，配发药不 操作规 ，。 患者依从性错误 患者作 药物治疗或currency1“、currency1剂量等不fi的 fl。What is DIs?物相互作用药 （drug interactions,DIs）： 时或在时 后应用种或种上药物后，药物在”交 作用产生的 合效应，现fl 药效或作用，用药剂量“药效或作用，能 现 的不现， 及医疗 变药 作用药 使 药物作用改变的药物变药 示药 药物作用 改变的药物What is
3、incompatibility? 配伍禁忌（ incompatibility ）： 种或多种药物在 配 时发生 或不 的物理或化 方 的变化， 现 或变，或产生的 ， 药物疗效、失或产生的性。输液配伍 配 配 ，未 。“混 种上 剂配 ， 易 现 配 禁忌。常用注射溶媒 萄糖 pH规fl.2 . 。 的药物不宜与 配 静脉 ，要不然造 药物失效，效、变、 ，产生过敏反应；0.9 氯化钠 pH规fl4. 7.0，在 剂的配 使用较广泛，但并不 合 的药物。分药物溶媒 特殊要求，只能使用特溶媒溶解不推荐使用的溶媒 方氯化钠 （林格氏）乳酸钠林格 （平衡 ）含 氨基酸的营养 不宜与葡萄糖（GS）配伍的药物酯和酰胺类药物: 特殊 确需配 使用，则应现配现用，并在宜的时用完。 例 氨苄西林 -酰胺环在 萄糖溶 会发生水解反应，与 GS配 应在2 h用完，与 萄糖氯化钠溶 配 应在1 h用完，最好避免与10 GS配 输液管中的药物配伍fi用 根输 继续输 下组 时，管路 组 事实上的混合，需考虑组 的药物 否存在的配禁忌。换 时易发生药物相 作用的 未更换输 ；氟喹诺酮类药物均要求单独静脉 ， 时使用 输 管路，则要求在使用本类药物前，应使用相 输 冲洗输管。
