1、西安医专附属医院 院感部 2016.07 新上岗医护人员、实习生 医院感染基本知识培训 名人名言 学习是劳动，是充满思想的劳动。 乌申斯基 院感基本知识 医疗机构消毒技术规范 树立标准预防概念 加强手卫生 医疗废物管理 保证职业安全 医院感染的定义 医院感染无处不在 感染病例触目惊心 2016年陕西镇安 “ 血透丙肝 ” 事件 2009年山西血透“丙肝事件” 2009年天津蓟县“新生儿感染事件” 2008年西安交大“新生儿感染事件” 2005年宿州 10人“眼球事件” 1998年深圳妇儿医院手术切口感染 典型医院感染事件回顾 2019/1/27 镇安血透事件 截至 2016.02.24日，陕西
2、镇安县医院有 26名血透病人感染丙肝，经调查组初步分析，是少数医务人员违反操作规程而导致的。 镇安血透事件 经专家组初步调查分析，此次感染是由于少数医务人员违反操作规程，而导致的一起院内感染事件。 在专家组指导下，立即对镇安县医院相关科室进行整改，严格透析室诊疗制度和操作规范，紧急调配增加透析设备，实行分区诊治，对感染患者与非感染患者分离透析，确保透析安全，对已确诊的 26名丙肝病毒感染者，制定诊疗方案，实行免费治疗，流行病学调查同步展开。 同时，镇安县委、县政府已全面开展调查问责，从严追究责任，镇安县医院院长被给予党内警告，免去职务。分管副院长被给予行政记过处分，免去职务。另有 13人分别受
3、到党纪政纪处分。 宿州眼球事件 2005年 12月 11日，宿州，为 10名患者做白内障手术。结果 10名患者均出现感染情况，其中 9人的单眼眼球被摘除。 手术间进行了一例中耳炎手术，患者排出大量含绿脓杆菌的脓性分泌物，之后于上午 10点，在这间手术间进行了眼科手术，一直持续到下午一点多，十位病人全部做完手术。下午开始出现感染 2019/1/27 医院感染管理工作不重视！ 无菌手术室与污染手术室混用，管理混乱 手术器械存在混用，未做到一人一用一灭菌； 连台手术间隔时间短，不能保证灭菌时间，采用浸泡法消毒，导致手术器械污染； 操作过程中污染； 使用的医疗器材被污染。 2019/1/27 深圳孕妇感染事件开庭： 46人索赔两千多万 深圳妇儿医院手术切口感染 表现： 1998年 4月 1日 5月 31日共手术 292例， 4月22日 7月 14日发生切口感染 166例。潜伏期为 2030天。切口部位开始为小结节，继而化脓成窦道，有线头挟出。清创换药后创面清洁但不愈合，或愈合后又复发，并有淋巴结炎倾向 调查： 20份切口分泌物标本培养出龟分支杆菌（脓肿亚型）。医院环境和无菌物品细菌学检查合格。使用中和未启用的戊二醛半小时不能杀灭金葡菌、 1小时不能杀灭龟分支杆菌，测浓度为 0.137%。 结论：戊二醛浓度错配导致手术器械分支杆菌污染，从而引起切口感染
