1、医院等级评审培训之 -病历书写要求 2016.4.12 病历相关评审条款 病历评审问题荟萃 申请单检查结果汇报 病历相关评审条款 （一）知情同意 1.应履行书面知 情 同意手续，包括：手术、麻醉、高危诊疗操作，特殊诊疗（如化疗）、输血、使用血液制品、贵重药品、耗材 2.开展试验性临床医疗 3.在患者手术前履行知情同意，知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或近家属、授权委托人签署 （ 1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。 （ 2）手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可以能的并发症及 其他可以供选择的诊疗方案 等，并签
2、署知情同意书。 （ 3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻、病理诊断果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。 （ 4）手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可以选择的方法等 4.履行麻醉知情同意 有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。 向患者、近新属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可以供选择的方案。 签署麻醉知情同意书并存放在病历中 。 5. 康复医师、治疗师向患者及其家属、授权委托人说明康复治疗计划 /方案，包括
3、各种程序的内容与训练目的、方向性、期间、预后预测、禁忌等 6. 向监护人就实施医疗保护措施可以能导致意外情况履行书面知情同意 执行上述制度与流程并在病历中完整记载 7.1按照相关规定，对准备输血的患者进行血型及感染筛查（ 肝功能 、 乙肝五项、 HCV、 HIV、梅毒抗体）的相关检测。 7.2有相关规定要求医师向患者、近亲属或委托人充分说明使用血液成分的必要性，使用的风险和利弊及可以选择的其他办法，并记录在病历中。 （ 1）取得患者或委托人知情同意后，签署“输血治疗知情同意书”。 （ 2）“同意书”中须明确其他输血方式的选择权。 （ 3）“同意书 ” 中可以明确同意输血次数。 （ 4）“输血治疗知情同意书”入病历保存。 （ 5）因抢救生命垂危的患者等特殊情况需紧急输血，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后实施。 8. 在实施介入诊疗前，由手术者或第一助手向患者或近亲属进行知情同意告知。 9.在实施介入诊疗前，必须经 2名以上具有介入诊疗资格的医师决定（其中至少 1名为副主任医师），并有记录。 包括手术目的、手术风险、术后注意事项、可以能发生的并发症及预防措施以及高值耗材的选择等，并签署知情同意书，保存在病案中。
