北京市养老服务需求评估表申请人姓名申请人年龄区（县）/街（乡镇）评估日期评估员姓名使用说明北京市养老服务需求评估表用于评估老年人自理能力、采集需求信息及制定服务方案。该表由评估人员现场填写（或录入电子设备），并经老年人或其代理人确认。需求评估表由第一部分基本信息（含个人信息和服务需求）、第二部分评估信息共两部分组成，填写说明如下：1.如进行需求调查，只填写第一部分；如进行能力评估，则填写第一、第二共两部分。2. 调查编号由12位编码组成，其中区（县）、街道（乡镇）、居（村）委会编号各两位，其余六位为顺序号。区县号全市统一编排，其他号码各区县编排。3. 反映经济能力的信息如有低保或政府补贴选项的，应与相关凭据的信息一致；4. 补充信息中如有痴呆和精神疾病选项的，应以病历或其他有效证明为依据5.凡需以文字描述的信息，请填写在指定的横线上。以可选项方式提交的信息，请在相应选项旁的空白框内打或”在空白框内填写所选项编号；6. 对符合免评估条件的老年人，可直接确定评估结果。7. 服务方案由评估机构根据评估结果拟订，并由老年人或其
