1、 1 北京市养老服务合同 D 类 合同编号： 本合同适用于 患老年痴呆， 属于限制行为能力或者无民事行为能力 的 入住老人 ，不适用于患其他精神疾病的 入住老人 。 此种情况下，丙方 是 本合同的 付款义务人同时 也 可能 是入住 老人的监护人。 2 目 录 第 一 条 入住条件及程序 第 二 条 服务 地点 、房间 及服务设施 第 三 条 服务项目及质量标准 第 四 条 体检 第 五 条 收费 第 六 条 甲方的权利、义务 第 七 条 乙方的权利、义务 第 八 条 丙方的权利、义务 第 九 条 特别约定 第 十 条 合同的变更和解除 第十一条 违约责任 第十二条 免责条款 第十三条 合同期限
2、 第十四条 合同期满的处理 第十五条 通知 第十六条 纠纷的解决方式及管辖 第十七条 合同附件 第十八条 未尽事宜 第十九条 生效 3 甲方 （养老服务机构）： 法定代表人： 地址： 电话： 邮编： 乙方 （入住 老人） 姓名 ： 性别 ： 出生年月： 身份证号： 家庭住址： 监护人 姓名 ： 性别 ： 出生年月： 身份证号： 家庭住址： 联系电话： 手机： 丙方 （ 本合同的付款义务人 ） 丙方为个人的，填写： 姓名 ： 性别 ： 身份证号 ： 与乙方 关系： 住址： 工作单位： 办公地址： 邮政编码： 通讯地址： 邮政编码： 办公电话： 家庭电话： 手机号： 丙方为单位的，填写： 单位名称
3、： 法定代表人（或负责人） ： 通讯地址： 邮政编码： 联系人： 手机号： 办公电话： 4 鉴于： 1、 甲方 是依法成立的养老服务机构，能够提供居住、生活照料、膳食、心理 /精神支持服务等一系列 养老服务； 2、 乙方 被依法确认为 不具有完全民事行为能力 人 （或无民事行为能力人） ； 3、 丙方 及乙方的监护人 经 实地考察 ，自愿 决定 送 乙方 入住甲方开办的 （养老服务机构名称） ，接受甲方提供的专业 养老 服务 ； 4、 丙方 自愿负担乙方在入住期间 发生 的一切费用 。 为营造温馨、舒适、安全的生活环境， 满足 老年人“老有所养、老有所乐”的需要，切实保障老年人的合法权益， 明
4、确各自的权利义务， 依据 中华人民共和国 老年人权益保障法 、 中华人民共和国合同法、 北京市老年人权益保障条例 等法律 规定 、行业 及 地方 规范，本着诚实信用的原 则， 经过友好协商， 就养老服务 事 宜 ， 自愿达成以下协议 条款，供各方遵照履行。 第一条： 甲方接收 乙方 入住 的 条件 及程序 1、 接收 条件： 乙方 应有三级甲等以上医院开具的患有老年痴呆症的诊断证明 (作为本合同附件 )， 无 其他 精神病 、 无传染性疾病。 2、入住程序： （ 1） 乙方的监护人 向甲方 提供 乙方 的健康状况 陈 述书作为本合同附件 3 。 该陈述书应包括乙方既往病史情况、目前是否 患有疾
5、病、心理和精神状况、自理能力等内容。 （ 2） 乙方的监护人 应向 甲方提供 乙方在本合同签署前一个月内在本市 二级甲等以上 医院 进行体检的 体检报告。 （ 体检项目 包括： 精神健康状况、传染 性 疾病、 等 ）。 该体检报告 作为 本合同附件 4 ，由甲方作为 乙方入院的健 康档案 进行保管 。 （ 3） 自理能力测评 甲方根据乙方 监护人 提供的 健康状况陈 述书、 体检 报告 及对乙方的身体状况进行 综合 测评，确定乙方为 （在以下 两种情况中选择 一种）： 5 生活半自理的老人 生活完全不能自理的老人。 乙方监护人及 丙方 对甲方所作的自理能力测评结果表示认可。 （ 4） 乙方监护
6、人及丙方 填写入住登记表 （见本合同附件 5 ）。 第 二 条 服务地点及服务设施 1 、甲方提供 养老 服务的地点为：北京市 区 （明确到养老院的具体门牌号） 。 2、 乙方监护人为乙 方选择的房间类型为 （ 在以下几种情况中选择一种）： 单间双人间三人间 多人间（四人以上，含四人） 3、 为乙 方 选择的具体房间为： 。 乙 方 的监护人 基于正当理由要求调整 乙方 房间的， 不涉及房间类型 变化的，甲方在条件许可的范围内应尽量满足 。 涉及房间类别变化，由此增加费用负担的，还应由 丙方 书面确认是否调整。 4、 甲 方提供的 服务设施包括 房间 内 设施 及公共设施 ， 具体明细见 本合
7、同 附件 6 房间设施设备表、附件 7 公共设施设备表 。 第三条 服务项目及质量标准 1、甲方按照民政部和北京市的规范要求，可以提供 个人生活照料、膳食、心理 /精神支持、安全保护、环境卫生等服务。具体服务范围详见本合同附件 8 。 2、根据乙方实际情况， 甲 方、乙方的监护人及 丙方 同意 为乙方选择 相应 服务项目 ，具体内容 见本合同附件 9 。 3、 如 为乙方 选择其他服务项目，或因乙方的情况发生变化需要变更服务项目，由 甲 方、 乙方监护人及 丙方 另行协商并签署补充合同确定。 4、 甲方向乙方提供服务的质量标准应符合国家或北京市的要求，在本合同履行期间国家或地方规范有强制要求的
8、，按照强制标准执行。本合同另有符合国家和地方规定的服务质量标准约定的，按照合同约定执行 。 本合同执行的服务质量标准作为本合同附件 10。 6 第四条 体检 甲方每年组织乙方进行 次体检，并将体检结果告知 丙 方 及乙方监护人 。 体检费用由 丙方负担 。 如果 经 体检，医生建议乙方 做特殊检查 的 ，甲方应及时通知 乙方监护人和 丙方，征得丙 方 和乙方监护人 同意后，安排针对乙方的特殊检查 ，相关费用由丙方 承担 。 乙方监护人应配合甲方安排 乙方进行 体检。 第五条 收费 1、 养老服务费用 （ 1）甲方提供养老服务的各种服务项目的收费标准见本合同附件 11 。 （ 2）根据本合同第三
9、条 所选择的服务项目，乙方的养老服务费标准为每月 元，计每年 元。该费用包括 、 、 、 费（根据服务项目列举每个项目的收费）。 （ 3）如根据第三条第 3 项乙方接受了其他项目的服务，甲方应根据本 条公布的收费标准或根据达成的补充合同收取费用。对此，甲方每月向丙方 及乙方的监护人 提供个人费用明细 表，丙 方 及乙方的监护人 应签字确认其在甲方接受服务的费用明细，如有异议，可在收到个人费用明细表后 7 日内提出，甲方应作出书面说明。 （ 4）所有相关费用由 丙方 支付，甲方应向 丙方 开具收据。 （ 5）上述养老服务费的支付时间为 。 2、押金 （包括入住押金和医疗备用金） （如甲方不要求，
10、则无需填写） ： （ 1） 丙方 应于签约时交纳相当于 个月养老服务费的费用计 元作为入住押金，用于支付延付的养老服务费用、违约金、赔偿金等。 （ 2） 丙方 应于签约之日向甲方支付医疗备 用金 元，用于乙方突发急病 和意外伤害 的救治、交付给医院的押金及支付相关费用。 7 （ 3）合同期限内押金不足 元，甲方应书面通知 丙方 ，丙方 应在接到通知之日起 10 日内补足。 （ 4）入住 押金和医疗备用金不计利息 （ 若计息则注明计息标准），甲方不得挪作它用，在合 同到期或合同提前终止时，扣除相关费用后应于合同终止的同时返还 丙方 。 第六条 甲方的权利、义务 1、甲方的权利 （ 1）按照本合同
11、约定收取相关费用； （ 2） 按照公示的管理制度 对 乙方 进行管理； （ 3） 在征询 乙方监护人及 丙方的意见后，制订、修改管 理制度； （ 4）为了 乙方 的健康和安全，有权根据 乙方 所需服务项目的变化情况调整 乙方入住的房间； （ 5）为了 乙方 的健康和安全，在乙方 出现紧急情况时，有权在通知 乙方监护人 、 丙方的同时采取紧急措施。 2、甲方的义务 （ 1） 按合同约定 向 乙方 提供符合 服务质量 标准的养老服务； （ 2） 按合同约定 提供 各项服务设施， 确 保 养老服务场所、设施符合行业标准规定 和正常运行 ； （ 3） 按照规定配备符合比例要求的有资质的各类服务人员提供
12、养老服务； （ 4）在提供服务的过程中，尊重 乙方 ，保障 乙方 的人格尊严和人身、财产安全 ； （ 5）在条件 许可的情况下尽量满足 乙 方 调整居住房间的要求； （ 6）当 乙方 发生紧急情况时及时通知 乙方监护人和 丙方或其他约定的联系人； （ 7）为 乙方 建立个人档案，将包括 乙方 的入住 登记表、体检报告等健康资料以及日常经费开支情况 等个人信息归入其中，完整保存。除向 乙方 监护人 、丙方和其他有权部门 （公安局、检察院、法院 、养老 服务 行业主管机关 因办案、监督、检查需要 ） 提供 查询和复制 外，不得对外透露。 8 （ 8）允许 乙方监护人、 丙方及经 乙方监护人 许可的
13、亲属和其他人员探视乙方 并提供方便 ； （ 9） 在 丙方无力支付养老服务 费用时，依法妥 善安置乙方 ； （ 10） 接受 乙方监护人和 丙方对 甲方 的合理建议和监督。 第七条 乙方的权利 1、 按照约定的服务项目获得甲方提供的符合服务标准的养老服务； 2、 通过监护人，对甲方的服务有批评建议的权利； 3、 通过监护人对自身的健康状况、费用支出、入院记录等有知情权，有权查阅、复印甲方为其建立的个人档案； 4、 通过监护人 有权了解 提供服务的人员是否经过专业培训，是否具备相应资质，对未经专业培训或 具有资质的服务人员配备比例不符合规定要求 或提供服务不合格的人员有权要求甲方 改正或者 更换
14、 ； 5、 通过监护人，在甲方条件 许可的情况下有权要求调整房间，甲方应尽量满足； 6、 在监护人的监护下有参加社会活动的自由和权利 ； 7、 享有隐私权，人格尊严和人身、财产安全不受侵害； 8、 通过监护人，有权提前十日提出解除本合同 ； 9、 在突发急病 和意外伤害 的情况下有权获得及时医疗救助的权利。 第八条 丙方的权利、义务 1、 丙方的 权利 （ 1） 对乙方 的健康状况、费用支出、入院记录等有知情权，有权查阅、复印甲方为其建立的个人档案； （ 2） 有权了解 提供服务的人员是否经过专业培训，是否具备相应资质，对未经专业培训或 具有资质的服务人员配备比例不符合规定要求 或提供服务不合
15、格的人 员有权要求甲方 改正或者 更换 ； （ 3） 在甲方条件许可的情况下有权要求调整 乙方 房间，甲方应尽量满足； 9 （ 4） 对甲方的服务有批评建议的权利； （ 5） 遇紧急情况，包括但不限于乙方 发生走失、身体健康状况出现紧急情况时，有权第一时间从甲方 得到相关信息； （ 6） 对乙方 有探视权； （ 7） 在乙方 的权益受到损害时有权直接向甲方主张权利。 2、 丙方的义务 （ 1） 入住前 应根据本合同要求的内容 如实向 甲方陈述 其所知悉的 乙方的 脾气秉性、 家庭成员、 既往病史 等 基本 情况； （ 2） 应经常与 乙方进行 沟通，保持联络，满足老人的精神需求。至少每月探视
16、入住老人 次，因故长期不能来探视的， 应及时通知 甲方 ； （ 3） 家庭及单位地址、联系方式变更时 ，应及时通知 甲方； （ 4） 丙方应及时协助甲方处理入住老人出现的紧急情况 或善后事宜 ； （ 5） 按照本合同约定， 支付乙方在甲方期间发生的全部费用。 第九条 特别约定 1、出现疾病或事故等紧急事件的处理 （ 1）如乙方在入住期间突发疾病或身体伤害事故，甲方应 及时通知 乙方的监护人及 丙方， 并尽自身所能立即采取必要救助措施，及时联系 120 或 999 急救车辆；如需到医疗机构急救，甲方应派人陪同。如遇乙方 监护人和 丙方不来医院处理 的， 甲方 无手术签字权，甲方对乙方在医院期间的
17、治疗不承担任何责任。如果 监护人和 丙方不来医院，甲方 应尽早与本合同确定的其他联系人取得联系，通报情况。 （ 2）由此发生的一切费用包括但不限于急救费用、治疗费用、住院押金等均由 丙方 负担。 2、 乙方去世的善后服务及相关费用 的承 担 （ 1） 本合同有效期内，如乙方去世，甲方应及时与 乙方监护人和 丙方取得联系，丙方 协助做好 善后 工作 。 （ 2） 甲方负责办理死亡证明，负责与殡仪馆联系 ， 并收取 善后服务费 元 ，该费用 由甲方直接从乙方遗留押金中扣除 ，乙方没10 有遗留押金或遗留的押金不足支付的，由 丙方负责承担 或补足 。 （ 3） 发生 本款约定的 情况，如甲方自发出书
18、面通知之日起三日内仍无法与 乙方监护人和 丙方取得联系，或者虽然取得联系但丙方在甲方发出书面通知之日起三日内仍不来协同处理相关事宜的， 乙方监护人和 丙方在此授权甲方本着合理善意、符合公序良俗的原则进行善后处理， 包括但不限于遗体火化，骨灰寄存等， 发生的一切费用由丙方承担 （或由甲方直接从押金中扣除） 。 3、 甲方 与乙方监护人及丙方 中断联系。 因 乙方监护人和 丙方提供的联系地址、方式不准确或不详细或变更后未及时通知甲方， 或其他原因 致使甲方无法与 乙方监护人和 丙方及 时联系，此种情况连续达一个月则视为联系中断。如果联 系中断的情形持续两个月， 且拖欠服务费达到两个月，甲方有权解除
19、本合同。 如果乙方有法定赡养义务人，甲方可以通知法定赡养义务人，如法定赡养义务人同意，可作为新的联系人和负担服务费用的一方，替代丙方，承受本合同约定的 丙方的 权利义务。 否则，甲方仍有权要求丙方承担履行本合同的责任。 4、 特殊情形责任的负担 （ 1） 在入住期间 ， 乙方食用探视亲友送来的食品等原因造成的损害，由 乙方监护人及 丙方 承担 相应后果 。遇上述情况，甲方应及时通知 乙方监护人及 丙方。 （ 2） 本合同有效期内， 乙 方因自身身体原因患病的，甲方应在所提供服务和自身能力的范围内积极救治，但对乙方 患 病或 乙方因疾病导致去世所产生的后果 不承担责任。 （ 3）因不可抗力致乙方受到伤害，后果由乙、丙方承担。 5、本合同关于甲 、乙、 丙方权利义务的约定，并 不免 除 对乙方有法定赡养义务 、监护义务 的 其他 人员的法定责任。 第十条 合同的变更和解除 1、 合同的变更 （ 1） 根据乙方 健康状况的变化，甲方可以提出变更 服务项目 的建议，并以书面形式通知 乙方监护人及 丙方， 乙方监护人及 丙方应对
