1、重大药害事件“Any injury resulting from medical interventions related to a drug”定义WHO统计死亡5200万/年药害占1/7我国住院5000万/年药害250万死亡19.2万严重损害50万 药害事件泛指由药品使用导致的患者生命或身体健康损害的事件，包括药品不良反应以及其他一切非预期药物作用导致的意外事件。 相对于药品不良反应，药害事件概念的内涵和外延都被扩大。 国际上将其定义为“any injury resulting from medical interventions related to a drug” ，意即药害既包括非人
2、为过失的不良反应，也包括人为过失导致的其他负面药物作用。国内十大药害事件事件 损害 原因 后果梅花K事件 胃痛、呕吐、浑身乏力，肾小管功能障碍综合症 非法添加的四环素成分 中毒128人关木通事件 肾衰竭、尿道癌症 马兜铃酸导致肾损害 致病人数约10万人奥美定事件 炎症、感染、硬结、团块、质硬、变形、移位、残留等聚丙烯酰胺水凝胶在体内降解成单体丙烯酰胺，具有神经毒性、生殖毒性、致癌性发病率为7.75%亮菌甲素注射液事件 肾功能急性衰竭“齐二药”以工业原料二甘醇冒充药用 料丙二醇 13人 注射 事件 重 非 性成分 法 ，导致 致病人数 以 ， 中药 大 事件、currency1、肾“痛、fi、呕
3、吐、 性fl 、肾功能损害 的工数菌 病93， 11人甲”事件 四痛、乏力、 致 药 酸 染， 注 体内后， 身体的中 神经 成 重损害130 位 ， 重的神经 功能损害人 事件 注后 成 大 二 6 病加注射液事件身 、fi、发、呕吐、 、 降 ， 大 成 的 加注射液 水浸泡，使药 细菌染 15人 病，7人 糖脂宁事件糖下降 快， 重 糖，成其、肺、脑功能 可逆的损伤直 非法添加“格列本脲”等化 药物 11人 病，2人 仅喀什地“药害案例停事件Thalidomide Tragedy停简介 反应停（Thalidomide） 其他名称：沙利度胺 太胺呱啶酮 太谷山亚胺 太咪呱啶酮 主要成分：-
4、苯酞茂二酰亚胺 性状：片剂 分子式：C13H10N2O4 功能主治：为一种镇静剂(sedative)，对于各型麻风反应如发热、结节红 、 、 节 、 结 大 ， 一定 ，对结 型的麻风反应 。对麻风 治 作用， 麻风药 用以 反应 不良反应： 品 致 作用(Teratogenic effect)， (Contraindication for pregnant women)。非麻风 人不应使用药。不良反应 、currency1、“、 、面。停事件上世纪60年代前后，欧美少15国家的生都在使用这 药治疗妇女妊娠 (Pregnancy reaction)，它成了“孕妇的理想选择” 。许 出生的婴儿都
5、是短畸形，形同海豹，称为“海豹畸形phocomelia”。1961年，这 症状终于证实是孕妇服用“ 停”所导致的。于是，该药禁用，然， 其影响的婴儿已 达1.2万名。经 媒体的 一步披露，这起丑闻的产生是因为在“ 停”出售之前，有关机构并仔细检验其可能产生的副用。记 的发现震惊了世界，引起了公众的极大愤怒，并最终迫使沙立度胺 Thalidomide 的销售 支付了赔偿。“ 停”大 生产、销售，仅在联邦德国就有近100万人服用 “ 停”，其每 销 达 了1的水 。在联邦德国的 ， 生 就能 “ 停”。20世纪最严重的药害惨案致病原因致畸原因是沙 度胺 体 发生 水解产生 二甲酰 ”酸，其 儿 酸生成致畸， 体 。体 ，治疗 病， ，孕吐，致畸体 ，治疗 病， ，孕吐， 致畸The cause of malformation is that Thalidomide levorotatory are prone to enzymatic hydrolysis to produce benzodiacylglutamic acid, which can infiltrate into the placenta and interfere with folic acid production, while lextrotatory do not.
