1、低钾血症的临床诊治,孙蝶 宜宾市第一人民医院,钾的代谢,总量 3500mmol,钾的代谢,多吃多排 少吃少排 不吃也排,低钾血症病因鉴别,一、胃肠道丢失1、长期严重呕吐、腹泻，特别是严重腹泻腹泻物含钾较多，约50-100mmol/L虽伴酸中毒，仍可出现低钾血症2、长期使用泻药3、胃肠液引流4、摄入不足当病人不能进食或少饮食超过2周以上，在静脉补液中又未能充分补 钾时，容易引起钾缺乏,二、钾分布异常1、碱中毒2、快速的细胞生长在大细胞性贫血的治疗过程中3、低钾血症性周期性麻痹常染色体显性遗传性疾病特点为周期发作的、肢体呈弛缓性瘫痪，同时血钾降低(常 3.0mmol/L)，每次发作迅速，且于短期内
2、痊愈 4、甲状腺功能亢进症，特别是甲亢毒症发作5、胰岛素治疗6、钡餐钡剂阻滞骨骼肌的钾通道，故钾由细胞内释出障碍而可诱发低钾血症。,低钾血症病因鉴别,低钾血症病因,简单概括起来，上述低血钾的原因无非低摄、高排、内转移三个方面。低摄：由于钾离子不吃也排的特性，摄入不足必定会导致低钾。高排：持续的腹泻、呕吐、胃肠减压等导致大量钾的丢失，同时，低钾血症还是代谢性碱中毒的并发结果。除此之外，使用甘露醇、呋塞米等脱水剂、顺铂或两性霉素 B 等药物也可导致低钾。（细胞）内转移：一般发生于糖尿病患者，补充胰岛素后可迅速出现严重低钾血症，尤其是合并有酮症酸中毒时。,三、低血钾高血压综合征1、原发性醛固酮增多症
3、2、继发性醛固酮增多症 恶性高血压和肾血管性高血压 伴有水肿的继发性醛固酮增多症，如肾病综合征、肝硬化腹水、 心力衰竭等3、皮质醇增多症4、肾素瘤5、Liddle综合征 全身性遗传性Na转运异常的一部分，肾小管Na重吸收增加 高血压、低血K、代谢性碱中毒、血尿中醛固酮不高,低钾血症病因鉴别,低钾血症病因鉴别,低钾血症病因鉴别,四、肾小管酸中毒高氯性代谢性酸中毒,远端型 近端型 混合型 高钾血症型 I 型 II 型 III 型 IV 型血清 Cl- 血浆 HCO3 血浆 pH 可有 可有 可有 可有血K 正常或 正常或 正常或 常有 FEHCO3 3-5% 一般 5% 5-10% 1-5%U-B
4、PCO2 20 20 20 20 (mmHg),低钾血症的界定,低钾血症的临床表现,血清钾2.5mmol/L 很少发生症状2mmol/L肌无力，软瘫心电图出现异常早早期出现心率增快，房性或室性期前收缩ST段降低，T波平坦，倒置，u波出现，T波与u波相连成驼峰状出现多源性室性早搏或室性心动过速，严重者心室扑动或颤动，心跳骤停，导致阿斯综合征,低钾血症的临床表现,低钾血症的心电图表现,低钾血症的心电图表现,低钾血症的心电图表现,低钾血症的治疗原则,原发病，要纠正,积极寻找低血钾的原因治疗原发病,补钾的原则,1. 尽量口服补钾2. 禁止静脉推注钾3. 见尿补钾4. 限制补钾总量5. 控制补液中钾浓度
5、6. 滴速勿快：不宜超过 60-80/滴，或补钾浓度不宜超过 1.5-3.0 g/h。,一、口服血钾,1、能口服尽量口服补钾，不能口服补钾或紧急情况时才考虑静脉补钾。口服补钾可以说是直接、最安全且简单易行，在肠道吸收率可达 90%。一般来说对于轻型低钾血症的患者，预防性用药都可以选择口服补钾。但口服补钾也有不足之处：对消化道黏膜有刺激作用，服用后可出现恶心、呕吐、上腹部不适等不良反应，甚至导致消化性溃疡及出血。所以也需要注意患者有无胃肠道反应的病史。2、常选用 10% 氯化钾溶液或氯化钾缓释片口服，对不能口服者可经胃管注入。口服时，氯化钾口服液或者注射液的吸收效果要好于片剂，服用时，应该溶于果
6、汁或者牛奶内、温水等，减少对胃肠的刺激。很多时候，由于补液速度和心衰等原因，口服补钾的效果比静脉还要明显。,一、口服血钾,2、常选用 10% 氯化钾溶液或氯化钾缓释片口服，对不能口服者可经胃管注入。口服时，氯化钾口服液或者注射液的吸收效果要好于片剂，服用时，应该溶于果汁或者牛奶内、温水等，减少对胃肠的刺激。很多时候，由于补液速度和心衰等原因，口服补钾的效果比静脉明3、氯化钾缓释片 1 g 口服，3 次/日。氯化钾缓释片能够明显减少对胃肠道的刺激，并且使钾缓慢释放以稳定血钾浓度，避免高钾血症。4、肾小管酸中毒，因高氯性酸中毒，可选择枸橼酸钾，温开水冲服，每次 1- 包，3 次/日。,二、严禁静脉
7、推钾,10% 氯化钾溶液应稀释后经静脉滴注，严禁直接静脉注射，以免血钾突然升高，导致心脏骤停。,三、见尿补钾,1、尿是反映肾功能及微循环的一个较为灵敏的指标。见尿补钾，是为了平衡体内电解质。生理情况下是保钠排钾的，钾是在肾脏排泄的，如果肾脏功能不好，没有排尿，补钾会造成高血钾症，后果不易纠正。尿中含有大量钾离子，所以，需要在看到排尿后，适当补充钾离子。2、以尿量超过 40 mL/h 或 500 mL/d 方可补钾。,四、补钾总量，补钾 3、6、9,轻度缺钾（3.0 mmol/L）一天额外补充氯化钾 3 g；中度缺钾（2.5-3.0 mmol/L）一天额外补充氯化钾 6 g；重度缺钾（2.5 m
8、mol/L）一天额外补充氯化钾 9 g。注意：这里说的是额外，也就是说如果病人无法进食，还要记得加上每日生理补钾量即加上氯化钾 6 g。补钾总量不宜超过 200mmol(相当于氯化钾15 )g/d。,四、控制补液中钾浓度,1.静脉补钾浓度 0.3%，指的是氯化钾的浓度还是钾的浓度？ 每 1000 mL 的液体含钾不宜超过 40 mmol/L，即 1000 mL 液体加氯化钾不宜超过 3 g。 验证一下 40 mmol 乘以氯化钾的分子量 74.5 等于 3 g 氯化钾，所以 1000 mL 的液体氯化钾不能超过 3 g，是长期共识，完全正确，一般静滴补钾浓度我们不要去越过这个雷池。 这个理论的
9、意义在于高浓度的钾离子可以引起心跳骤停，由常规静滴速度不可能很快。 0.3% 氯化钾是在偱证医学中摸索的安全浓度。2.补钾不等于补氯化钾 注意的是 1 g 的钾（1/39 mol）和 1 g 的氯化钾（1/74.5 mol）所含的钾不一样, 1 g 的氯化钾含钾 0.53 g. 正常人每日生理一般钾需要量 3 g（75 mmol ），用氯化钾来补大概要 10% KCl 60 ml，补钾和补氯化钾不是一回事。 K 的分子量 39，KCl 的分子量 74.5。100 mmol 的钾和 100 mmol 的氯化钾所含的 K 一样都是 3.9 克。,四、控制补液中钾浓度,3.微量泵补钾近年来由于微量泵
10、补钾的出现，规定补钾浓度出现了瓶颈，实际上引起心跳骤停主要决定因素是单位时间流经心脏钾离子浓度。因此对单位时间补钾总量的控制是更加科学的，第 13 版实用内科学不再规定补钾浓度上限，而对补钾速度做出严格限制。静脉内补钾通常不超过 1020 mmol/h，若超过 10 mmol/h，需进行心电监护。也就是说每小时补氯化钾 0.75 g 需要心电监护。每小时补氯化钾极量 3 g。,输液泵补钾,输液泵补钾的方法可分为三个级别：1. 10% KCl 15 mL 微量泵加入 35 mL 液体，小于 8 mL/h。优点：安全，大静脉即可，补液量小，但补钾量不多。2. 药物配置和用量不变，泵入速度提升为 8
11、-20 mL/h。优缺点：相对比较安全，同时提高了补钾速度。但对血管的刺激性加大，故一般需要中心静脉，必要时心电监护。3. 10% KCl 30 mL 微量泵加入 20 mL 液体，10-50 mL/h 泵入。需要注意的是：氯化钾已达到 0.74 g/h-3 g/h（极量），必须进行心电监护，每小时测血气，每小时测电解质，准备相关抢救药品备用。,如何调整微量泵补钾,1. 微量泵慢速给药时会存在针筒活塞爬行和流速波动的问题，也就是说部分时间针头处存在流速停止的现象。这时就会出现针头回血和凝血堵塞，在微量泵泵药同时用吊瓶输盐水，才能保持输液通畅。2. 微量泵速度 3 mL/h 时候，基本就不会堵管
12、可以不用另外滴注盐水。3. 微量泵速度从 0.1 mL/h 到 99.9 mL/h 的波动范围，从机械学原理上看如每次调 0.1 mL/h 的微调是不准的。至少要 0.5 mL/h 级别调整才能保证准确性，15 mL/h 调整级别是比较科学的这个在我们临床液体配置上就有技巧了。泵，走深静脉或 PICC 血管通路，可有效克服、解决问题静脉炎及疼痛的发生。微量泵静脉推注补钾，还有在不增加液体量的情况下，高浓度匀速进入体内，不会增加心脏负担，避免大量突然输入高浓度钾导致高钾血症危险的优势。,微量泵补钾,1.微泵静脉补钾速度均匀，药量准确，能 保持最佳有效血药浓度，同时可以减少补液量。2.最适合心功能
13、不全。是抢救心功能不全，合并严重低钾血症的最佳途径。3.缺点是引起高钾血症风险最大，随之的注意事项也较多。 最易疏忽的地方是，一定要注意选择质量好点的输液泵，否则万一一下泵入 过多氯化钾，可引起心脏骤停。,由于氯化钾是属于高渗漏性及阳离子溶液，PH 值为 5，渗透压为 800 mmos /L，是化学性、刺激性强的药物。氯化钾静脉滴注引起疼痛的原因，一般来说有二个方面：1. 药物本身的刺激性：静脉补钾时如钾离子浓度过高， K+ 对血管壁上神经纤维细胞有刺激作用，会导致内皮细胞肿胀、血管痉挛，形成静脉炎，最终导致静脉血栓形成。由于局部高浓度 K+ 离子的刺激，患者的痛感强烈。2. 与个体的疼痛神经
14、敏感性有关。,静脉补钾为什么会疼痛？,低钾血症所致静脉炎,一般来说，除 ICU 以外，基本上外周静脉补钾都使用 0.3% 的氯化钾溶液。至于静脉通路的选择，补钾浓度 0.3% 时应考虑应用中心静脉，以防高浓度钾对静脉的刺激造成疼痛和外周静脉炎。用注射泵静脉泵入补钾必须是经中心静脉泵入，而且要掌握好量和速度。,静脉补钾选择外周静脉还是中心静脉？,含钾高的食物,含钾丰富的食物主要集中在三大类：,1、菌类食品,含钾丰富的食物主要集中在三大类：,2、豆类食物,3、干果类食品,含钾丰富的食物主要集中在三大类：,3、干果类,香蕉连含钾高的前60名都不到,香蕉含钾高吗？,含钾盐低的食物主要集中在了各种瓜类和新鲜蔬菜类，如油菜心、小红萝卜、白萝卜、芹菜、南瓜、番茄、茄子、葱头、黄瓜、冬瓜、丝瓜、西葫芦、鸭梨、苹果、葡萄、菠萝等。,含钾低的食物,
