1、护理病历书写的重要性医疗费用的凭证,是医院收入的依据,患者支付的凭证真实反映医院的服务质量和医疗质量直接反映医护人员的工作水平和医疗实际质量法律的可靠证据,是病人是否受到伤害,伤害的程度和医务人员应承担何种法律责任的重要依据病 基本要求历书写第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应当客 、真实、 、 、 整、 。第 条 病历书写应当 用 水、 水， 写的病历资料
2、可 用 水的 。 的病历应当符 病历 的要 。第条 病历书写应当 用中文，通用的文写中文currency1的“、体、病fi等可 用文。病 基本要求历书写第fl条 病历书写应 用医 ，文字工整，字 ，表 ，通，” 。第条 病历书写过程中 字 ，应当用 在 字 记录、可，并 ，人。得用、 、 等 法 的字。 医务人员有 查 医务人员书写的病历的责任第 条 病历应当 的 书写，并 应医务人员。实 医务人员、 用 医务人员书写的病历，应当 过医疗 的医务人员 、并。进医务人员 医疗 据 任 工作实际 书写病历。病 基本要求历书写第条 病历书写一律 用 字书写 和 ，用 记录。第 条 对 取得患者书面同
3、意 可进行的医疗活动，应当 患者人署知同意书。患者具备 全民事行为能力，应当 法 代理人字；患者因病法字 ，应当 授权的人员字；为抢救患者，在法 代理人 被授权人法 字的 ，可 医疗 负责人 者授权的负责人字。因实施 护性医疗措施宜向患者说 的，应当将有关 告知患者近亲属， 患者近亲属署知同意书，并 记录。患者近亲属的 者患者近亲属法署同意书的，患者的法 代理人 者关系人署同意书。 住院病人首次护理评估单住院病人首次护理评估单科别 床号 姓 年龄 岁 性别 住院号_ 文化程度：文盲 初中 高中/中 大 科 他_ 入院 ： 年 月 分 发病节气： _ 入院 ：步行 扶行 轮椅 平车 担架 他 联
4、系电话： 中医门（急）诊诊断：_ 西医门（急）诊诊断： _ 过敏史：药物： 详 有 食物： 详 有 他 _ 一、 诊检查(一)望诊望神：有神 萎靡 倦怠 烦躁 嗜睡 昏迷 恍惚 谵妄 他_面 ：常 红润 两颧潮红 白光白 苍白 萎黄 青紫 光泽 他_形态：常 步履艰难 步履蹒跚 半身遂 蜷卧 得平卧 他_ 形体：常 肥胖 消瘦 他 _ 志：开朗 忧虑 易怒 恐惧 虑 他_： 泽：常 黄 红 紫 潮红 他_整性： 整 ” 水 他_： 气 气 气 重 他_ ： 有（ 作 他_： 有（ 量 黄 白 currency1 他_“：currency1白 currency1黄 黄 白 白 黄 他_“质：fi
5、红 fi白 红fl 青紫 “ 红 胖大 瘦 他_ （二）诊：常 谵 ” 气 力 重气 ： 有（ 他_（三）问诊：常 发 烦 潮 他_ ：常 有 大 他_知： ： 性质： 发作 ：_： 他_力：常 （ ）力：常 （ ）睡 ：常 难入 易 他 辅助用药 食： 食常 纳 食 食 作 食 他_大：常 currency1 中 化 他_：常 中 他_： 人 他_（ ）切诊脉：常 浮 沉 迟 弦 滑 涩 洪 细 代 他_脘腹：常 满 而喜 而拒 他_二、 证（一）病因fl淫(风 暑 湿 火)伤(喜 怒 忧 恐 惊)食（节 洁） 劳倦 伤 他_（二）病 心 肝 脾 肺 肾 肠 胆 胃 大肠 膀胱 络 毛 筋骨
6、 他_（三）病性气滞 瘀 虚 阴虚 气虚 阳虚 他 _三、跌倒风险评估跌倒史 活动异常 辅助用具 睡 异常 力异常 慢 性 病： 心脏病 高 压 糖病 脑卒中 他： _药物治疗： 有 、健康教育 知评估宗教信仰： 佛教 基督教 天主教 他_对病的 识： 识 分 识 识 对健康知识的 ：有 入院介绍：住院须知 环境设施 管医护人员 食 安全管理 度 病关知识他： _ 护士：年 月 科别 床号 姓 年龄 岁 性别 住院号_文化程度：文盲 初中 高中/中 大 科 他_发病节气：_入院 ：步行 扶行 轮椅 平车 担架 他中医门（急）诊诊断：_ 西医门（急）诊诊断：_过敏史：药物： 详 有 食物： 详 有 他_ 一、四诊检查住院病人首次护理评估单一、四诊检查望 诊1闻 诊问 诊3切 诊 （一）望诊望神：有神 萎靡 倦怠 烦躁 嗜睡 昏迷 恍惚 谵妄 其他 有神：两目灵活明亮有神，面色荣润表情自然，体态正常反应灵敏，言语清晰意识清楚。谵妄：指意识不清的病人说胡话，狂躁乱动。
