1、如何写好住院病历2018年12月如何写好病历？ 一、学好专业知识 二、严格落实医疗核心制度 三、认真负责管理病人 四、熟悉医疗规范 五、熟悉医保规定关于病历书写及质控标准 一、首页部分 考核标准有10条重点：完整-不能有空项规范-1.诊断：名称规范、排列合理2.打印排版规范3.身份证与出生年月一致4.婚姻状况属实。关于病历书写及质控标准 二、入院志部分 考核标准有25条重点：（一）主诉：简练、准确（二）现病史：1.包含内容：主症特点（诱因、时间、程度、性质、伴随症状等）、病情演变、就诊治疗情况、是否加重、简要系统回顾、一般情况等。2.关于阴性症状的说明（症状特点+系统回顾）。*现病史是病历中最
2、核心的内容，表示医生对疾病的初步认识、思考和关注。关于病历书写及质控标准 二、入院志部分重点：（三）主 和现病史的 一致性。主诉、现病史和主要治疗措施必须统一（四）既往史： ，与现 病情 关的， 1年 ， 是 。（五） 人史、月 生 史、 史：要实规范。关于病历书写及质控标准 二、入院志部分重点：（六）体格检查：1.关注 和 重 2. 性 一定要 、 3.注 性 对称currency14.专情况“专，包内系统和fi系统，中医fl 要 。关于病历书写及质控标准 二、入院志部分重点：（七）辅助检查：表明时间和医。（八）初步诊断和最后诊断：1.关于的诊断，有“要时“ 出最诊断。2.最诊断的名称规范、
3、排列 时间”点 “要时加诊断。关于病历书写及质控标准 三、首次病程记录考核标准 有2条，简是制重点：1.诊断依据：总结不复制2.鉴别诊断2个以上，疑难重症应写3个以上；外伤病人也要写。3.诊疗方案：与临床路径一致与实际执行的医嘱一致关于病历书写及质控标准 三、日常病程记录 考核标准有36条 （一）主治医师或代主治医师查房记录：1.内容重点是确认诊断、 排一步和治疗 ，知病情等内容。2.格“明确名和称。3.48 时内 ， 一 实 的病程。关于病历书写及质控标准 三、日常病程记录（二）副主任医师/主任医师/科主任查房记录：1.内容重点是 病 演变/ 2. 诊断和治疗 3. 排 诊、 程 诊 4.主要疾病要最 治疗等 5.规范要 1，医 统一要 ， 实 的情况要 是：“有， 重病 于1 。
