1、疑难病例讨论 病例介绍： 37床劳小婷 ,女， 24岁，住院号 : 154773， 入院时间 :2015.03.17 11:40 诊断： HELLP综合征；产后子痫；胎儿窘迫；胎儿宫内生长受限；羊水过少；孕 1产 1孕 37周 +5LOA剖宫产一活婴；妊娠期高血压；原发性宫缩乏力；足月低体重儿。 孕妇因 “停经 37周 +5，下腹胀痛 13小时余。 ”于 03-17入院，查： T:36.6 ， P:82次 /分， R:20次 /分，BP:148/88mmHg，心肺听诊无异常，双下肢水肿（ -），有规则宫缩，胎心率 140次 /分，宫口开 3cm， S-2，胎膜未破。入院检查：尿 常规尿蛋白阴性
2、、潜血 2+。入院后孕妇要求阴道分娩，予严密监测血压及人工破膜并静推安定处理，查血压150/108mmHg ， 16： 30开始出现胎心快 160-176次 /分，因胎儿窘迫，于 17： 36在手术室于腰硬麻下行子宫下段剖宫产术，产一活女婴，脐带细小，体重 1840g。术中出血约 200ml，补液 1000ml，尿 50ml。新生儿转儿科治疗。术后安返病房， 术后血压 130-162/86-101mmHg。 3月 18日上午早餐后 09:40左右出现上腹部胀痛不适，给予解痉处理（山莨菪碱 10mg肌注）后好转，出现呕吐一次，给予氢氧化铝片抑酸护胃处理，血压 154/96mmHg。 下午 14:
3、35突发抽搐 1次，表现为神志不清，呼之不应，双眼上翻凝视，牙关紧闭，四肢强直痉挛，无口吐泡沫，发现留置尿管引流出酱油样尿液，无大便失禁。立即给予压舌板压舌、开口器固定，给予吸氧、清理呼吸道，血压200/120mmHg，立即给予静推安定、肌注杜冷丁 75mg镇静、静滴硫酸镁解痉处理，完善血常规、肝肾功能、凝血功能、心肌酶测定、电解质及尿常规、溶血等检查，检查子宫附件 B超及肝胆胰脾 B超。予硝普钠微泵静注并静推利尿 20mg处理，静推 10mg地塞米松，尿管引出酱油样尿液，予更换留置尿管及尿袋。清醒后转 ICU重症监护，予硝普钠减压、硫酸镁解痉、激素、碱化尿液、护肝、护胃、对症支持治疗；密切监
4、测血小板及凝血功能。并请南海医院产科主任刘建玲到 ICU指导抢救用药， 18:30再次出现抽搐1次，血压 168/110mmHg，表现为神志不清，呼之不应，双眼上翻凝视，牙关紧闭，四肢强直痉挛，无口吐泡沫，发现留置尿管引流出酱油样尿液，无大便失禁。 立即给予压舌板压舌、开口器固定，给予吸氧、清理呼吸道，立即给予静推安定 10mg， 18:40予氯丙嗪 25mg、异丙嗪 50mg各半量肌注，甘露醇 250ml快速静脉滴注， 3分钟后抽搐停止。并查血常规、血气分析、电解质、肝肾功能、心肌酶、凝血等。病人仍较烦躁，并予杜冷丁 100mg，氯丙嗪 25mg、异丙嗪 50mg静脉滴注（微泵，按血压调速）
5、，并留置右锁骨下深静脉导管，监测中心静脉压，产妇仍烦躁不安，并请全院会诊， 19:00请麻醉师到场指导用药，予丙泊酚 3ml静脉推注并予丙泊酚 5ml/h维持。请消化内科翟振秋主任会诊，指示给予护肝，保护胃粘膜处理，心血管内科罗建文主任会诊，并嘱加强抗感染及补钾治疗，再次复查床边 B超示宫腔少量积液。经上述处理后，患者心率 99次 /分，血压 138/85mmHg，生命体征平稳。予利尿、持续镇静、降压、输血小板、护肝、强心治疗监护 3天。于 3月 21日好转转回产科，转入时无头晕头痛，血压平稳，体温正常，腹部切口 II/甲级愈合，宫缩 好，宫底 U-3F，恶露血性， 25/3复查血常规示白细胞
6、(WBC)11.0*10e9/L，血小板 (PLT)323*10e9/L，中性粒细胞数 8.7*10e9/L，中性粒细胞 78.5%。血浆 D-二聚体、肝功能正常。 CRP117.7mg/L。 CRP高，白细胞正常，无发热等不适，考虑为应激所致，择期复查。于 3月 26日出院。出院指导：嘱 1周复查 CRP及尿常规，监测血压，产后 42天门诊复查并至 12楼行康复评定；产后 30天新生儿至妇幼保健科检查；注意产褥期营养、卫生、休息；坚持纯母乳喂养 6月；不适随诊；避孕 2年。 辅助检查： B超：肝质稍增粗，胆、脾、胰未见明显异常声像。 血常规：血小板 (PLT)93 109/L， 术前病原、乙
7、肝两对半定性正常，复查肾功能正常。 尿常规：潜血 3+，尿蛋白 2+。 C反应蛋白 (CRP)： 92.1mg/L。 凝血： D二聚体 8.50mg/L。 血清丙氨酸氨基转移酶 (ALT)： 467.9U/L， 血清天门冬氨酸氨基转移酶 (AST)； 872.2U/L， T-BIL:I26.3umol/L， 直接胆红素 (D-BILI):6.9 umol/L。 心肌酶四项 :明显升高。 时间 WBC 4.0-10.0 RBC 3.50-5.80 血红蛋白 110-160 血小板 100-300 总蛋白 60-83 APTT 24-35 AST 0-40 总胆红素 5.1-20.0 3-17 1
8、0.0 4.28 135 232 81.4 26.5 13.2 5.7 3-18 16.0 4.89 156 93 77.3 27.6 872.2 26.3 3-19 9.4 3.50 113 39 62.9 787.8 29.5 3-20 13.3 3.33 105 75 62.4 65.4 10.8 3-21 11.4 3.48 112 127 67.1 25.5 8.5 3-23 14.1 4.25 136 256 3-25 11.0 3.99 128 323 76.7 9.3 11.6 护理重点 /问题 目标 护理措施 效果评价 有受伤的危险：与 子痫抽搐有关 病人不发生抽搐 /发生抽
9、搐时无损伤 1.置病人于单间病室，避免声光刺激，保持空气流通。卧床休息，一切必要的检查，治疗、护理操作尽量轻柔、集中。 2.防止外伤 :床边加床栏，防止坠床，将缠有纱布的压舌板放于上下 臼齿 之间，防止抽搐时咬伤唇、舌。 3.吸氧、保持呼吸道通畅 :昏迷时取平卧位，头侧向一边，及时吸出分泌物及呕吐物，防止窒息或 吸入性肺炎 ，必要时用舌钳将舌拉出，以免舌后坠影响呼吸，尚未清醒前应禁食，做好口腔护理。 4.密切监测 T、 P、 R， BP，备急救药品物品 5.严密观察病情 :注意抽搐持续、间歇时间及次数，昏迷的持续时间，注意各种并发症及药物副作用的出现，及时报告，专人护理，认真记录观察结果及治疗经过，及时书写护理记录。 6.遵医嘱予镇静降压处理。 病人发生一次抽搐，牙龈出血。 护理重点/问题 目标 护理措施 效果评价 潜在并发症：心功能衰竭，与原发病有关 病人心功能良好 1.严密观察病情，根据医嘱调整补液速度。 2.心电监护，及时发现心率变化。 3.监测中心静脉压指导补液速度。 4.一旦发生心衰征象，立即予半卧位，遵嘱镇静、吸氧、强心、利尿。 病人愈后好，无发生心衰。
