1、,心力衰竭的现代概念及治疗对策,心力衰竭（heart failure， HF ),在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起心输出量（CO）及心室充盈压（VFP），以组织血液灌注不足、肺循环淤血为主要特征的一种综合征，是各种心脏病的严重阶段，而不是一个独立的疾病 它已成为世界范围内的一个公共健康问题,美国过去10年中： 因急性心衰就医者达1千万例次 急性心衰患者中约1520为首诊心衰 大部分则为原有的心衰加重 所有引起慢性心衰的疾病都可导致急性心衰心衰的总发病率为0.230.27/年住院病死率为3 60d病死率为9.6 3年和5年病死率分别高达30和60 急性心肌梗死所致的急性心衰病死率更
2、高 急性肺水肿患者的院内病死率为12，1年病死率达30,心衰的流行病学,我国因心衰住院约占住院心血管病患者的16.317.9 其中男性占56.7，平均年龄为6367岁 60岁以上者超过60心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病、高血压病。近几年来：冠心病和高血压病分别从36.8和8.0-45.6和12.9风湿性心脏病则从34.4-18.6入院时的心功能都以级居多（42.543.7） 此种住院患者基本为慢性心衰的急性加重,“新世纪的流行病”,2005年成人慢性心力衰竭诊疗指南ACC/AHA,指南推荐分别是,2008年ESC Guidelines for the diagnosis and trea
3、tmentof acute and chronic heart failure,2009年成人心力衰竭诊治指南ACCF/AHA更新版,2010年急性心力衰竭诊断和治疗指南中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会,2012年ESC Guidelines for the diagnosis and treatmentof acute and chronic heart failure,2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南,2016年ESC Guidelines for the diagnosis and treatmentof acute and chronic heart failu
4、re,指南肯定了心衰患者EF的重要性 LVEF具有预测患者预后的价值，EF值越低，生存率越差；同时是大多数临床试验入选患者的一个重要依据 射血分数保留的心衰（HF-PEF）似乎与 射血分数降低的心衰（HF-REF）有不同的流行病学和病因 HF-PEF一般年龄较大、女性更多，且比HF-REF肥胖，他们不太可能有CHD，但更可能患有高血压和房颤，一般比HF-REF预后较好 HF-REF中2/3有CHD，还包括病毒感染、酗酒、化疗和特发性扩张性心肌病等,LVEF中间值的心衰,射血分数保留的心衰,射血分数降低的心衰,单独的组识别HFmrEF将有助于对这类特殊人群的基本特征、病理生理和治疗的研究,心力衰
5、竭最新分类,HE-REF是在病理生理和治疗方面最好理解的心衰类型，它是新指南心衰的主要讨论对象心衰随时间的进行性恶化有两种机制：引起剩余存活心肌死亡（即复发性心梗）事件的再次发生心脏收缩功能的减低使得神经激素系统激活，主要涉及RAS系统和交感神经系统 上述机制不仅造成心肌损伤、对多种脏器产生不利影响，还可诱发心肌电不稳定等许多临床特征 临床表现为：心肌质量、心室容量的增加 心室形状的改变(横径增加呈球状）,心力衰竭发生发展的基本机制,心力衰竭的现代概念,随着对HF基础理论研究的不断深入，临床医师对HF的概念有几度更新70年代前（解剖学阶段）心衰是心脏收缩力不足，心脏储备力耗竭所致 治疗以强心为
6、主,7090年代（血流动力学阶段） 血流动力学机制-前后负荷的作用左室舒张末期压（LVEDP）或左室充盈压（LVFP）2.4kPa(18mmHg)右室舒张末期压（RVEDP）或右室充盈压（RVFP） 1.3kPa(10mmHg)即为心力衰竭治疗以血管扩张剂，和非洋地黄正性肌力药物为主,90年代后（神经体液阶段）认识到交感、副交感神经系统，RAS系统在心衰中的作用、了解了许多新的内分泌因子、认定代偿因素的持续存在会走向反面并成为预后的不利因素现阶段（分子生物学阶段）发现基因在心衰中的改变提出基因治疗方案,HF三个阶段,根据症状的有无及对治疗的反应无症状性心力衰竭(silent heart fai
7、lure SHF)指CHF之前，左室已有功能障碍，LVEF20 14 8 B 轻中 16-20 11-14 6-8 C 中重 10-16 8-11 4-6 D 重度 10 8 4,6min运动试验 此法安全、简便、易行、 不仅判定运动耐力，可预测预后SOLVD试验： studies of left ventricular dysfunction 死亡率 心力衰竭住院率 短距离 10.23% 22.16% 长距离 2.99% 1.99% P 值 P=0.01 P2.2 2.4 2.4(18) 无周围灌注不足、出现肺淤血 2.4 2.4(18) 有周围灌注不足、无肺淤血 2.2 2.4(18) 有
8、周围灌注不足、有肺淤血,Killp分级（根据临床表现，仅适用AMI）级：无心衰征象，但PCWP可升高级：肺罗音出现范围小于两肺野50%，可出现S3奔马律，静脉压升高，有肺淤血X线征象级：肺罗音出现范围大于两肺野50%，可出现急性肺水肿级：出现心源性休克级：出现心源性休克及急性肺水肿,A期-尚无明确左心室（LV）功能受损、心室肥厚或心腔变形的冠心病、高血压或糖尿病患者B期-临床无症状、但确实存在左室肥厚和/或左心室功能受损的患者C期-是现有或曾有心衰症状伴结构性心脏病的患者D期-指可能需要接受先进专业治疗的顽固性心衰患者,该分期系统旨在完善（而非取代） 纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级,将病
9、程分为ABCD四期,诊 断,心衰的早期诊断非常困难。很多症状具有非特异性 端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难较少见 体征多因钠水储留所致，也是非特异性的 较特异的颈静脉压和心尖搏动移位较难检出，可重复性差 症状和体征对监测患者治疗的反应和随时间的稳定性是很重要的病史往往很重要，尤其是没有潜在的引起心脏损伤的疾病，罹患心衰的概率并不大2008年ESC指南: 对诊断部分做出大量改写，详细评价了不同的诊断技术,非急性心力衰竭诊断流程-根据心衰概率评估基于疾病的临床可能性（疾病史，体格检查，静息心电图）循环利钠肽水平超声心动图评价,心衰诊断流程的更新,NPs被推荐应用于排除心衰,疑诊或已确诊的心衰患者进行经
10、胸超声心动图评估心肌的结构和功能同时检测左室射血分数（LVEF）心衰分成三种类型：射血分数下降的心衰（HFrEF，LVEF10cm；X 线胸片示肺淤血肺水肿或胸水,近期液体负荷明显增加，导致心力衰竭症状加重的患者,ACEI抑制剂是 治疗心衰的坚强基石,ACEI inhibitors are now considered to be a cornerstone in the management of most forms of heart failure and many forms of cardiac hypertrophy. Braun Wald & Bristow Circulatio
11、n 2000,抑制RAS 抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平（作用于激肽酶）ACE抑制剂可以抑制 循环的RAS 组织的RAS临床应用 LVEF40% ,包括NYHA心功能级无症状的心衰患者，均可用ACEI抑制剂，排除有禁忌症或不能耐受者,ACEI抑制剂只有长期维持治疗才可能降低病死率.理由： 症状改善时间往往出现于治疗数周或数月，即使症状改善不明显，其疾病进展的危险性也可以降低。早期亦可出现不良反应，一般不会影响长期应用 建议应用较大剂量（根据临床试验）,常用ACEI抑制剂的参考剂量,注：参考欧洲心脏病学会心力衰竭指南,洋地黄制剂仍确认是 心衰患者最为广泛的用药,通过抑制心力衰竭心肌细胞膜Na+
12、/K+ ATP酶，使细胞内Na+水平升高，促进Na+ -Ca2+交换，细胞内Ca2+水平升高，从而发挥正性肌力作用肾脏Na+/K+ ATP酶受抑，可减少肾小管对钠的重吸收，增加钠向远曲小管的转移，导致肾素分泌减少,抑制神经内分泌系统的过度激活。因其有明显的交感神经抑制和外周血管扩张性作用。故在血流动力学作用出现前，可观察到洋地黄持续降低交感神经活动洋地黄对心衰治疗并非作为正性肌力药物，主要是通过降低神经内分泌系统的活性起到治疗作用,地高辛应用仍是较广泛地高辛的早期应用并非必要，对心力衰竭的死亡率的下降没有作用，不存在推迟使用会影响存活率的可能性提倡早期使用减少死亡和住院危险的药物（ACEI和-
13、阻滞剂）若症状仍存在，及早加用地高辛,不推荐地高辛用于无症状的左室收缩功能障碍的治疗（NYHA-I级）目前尚无证据表明地高辛可预防症状出现和心衰的发展即使-受体阻滞剂对于控制运动时心室率的增加可能较为有效。地高辛更适宜心力衰竭伴有快速心室率的心房颤动患者,要点 传统观点 新观点作用机制 正性肌力作用 神经内分泌调节作用适应症 房颤 房颤和窦性心律 收缩功能障碍 收缩和舒张功能障碍治疗作用 改善预后 改善症状治疗地位 慢性心衰首选 辅助用药治疗剂量 负荷量 维持量 剂量作用成正比 小剂量即有良好作用 治疗量范围狭窄 耐受性良好浓度监测 指导疗效 中毒的判断心梗后 24 h内禁用 慎用房颤率 单用
14、效果好 与美托洛尔合用最好,-受体阻滞剂减少心衰患者 临床主要事件的发生前景可观,慢性心衰时：肾上腺素能受体通路的过度激活对心脏是有害的去甲肾上腺素（NE）的浓度已足以产生心肌细胞损伤体外试验证明：NE刺激心肌细胞肥大和胚胎基因的再表达，NE通过1受体通路使心肌细胞产生凋亡，NE作用于受体刺激成纤维细胞DNA和蛋白质合成,临床研究资料表明：慢性肾上腺素能系统的激活介导心肌重塑1受体信号转导的致病性明显大于2、1受体1受体通路是最主要的心脏毒性通路 应用-受体阻滞剂治疗 慢性心力衰竭的理论基础,临床应用：-受体阻滞剂的负性肌力作用强大，治疗初期对心功能有抑制作用，但长期治疗3个月能降低心室肌重、
15、容量，改善心室形状，改善心脏功能，增加LVEF的目的因其抗心律失常的作用，可一致降低心衰病人的猝死率抗心肌缺血的作用早已列为冠心病的二级预防药,尽管-受体阻滞剂能掩盖低血糖症状，资料表明糖尿病患者获益更多所有慢性心力衰竭患者NYHA、级，LVEF40%，且病情稳定，必须应用-受体阻滞剂症状改善常在治疗2-3月后出现，哪怕症状改善不明显，亦能防止疾病进展，是一种时间依赖性生物学效应即使早期有不良反应发生，也不妨碍长期用药,制剂与剂量,醛固酮受体拮抗剂(MRA)人体心肌有ALD受体 ALD可引起Mg2、K，致自主神经功能失调交感神经激活，副交感神经降低更重要的是有独立于Ang和相加于Ang的对心脏
16、结构和功能的不良作用螺内酯:可降低重度心衰患者的死亡率,因而对进行性心衰患者可考虑使用-20mg Qd依普利酮是一种新型选择性醛固酮受体拮抗剂，内分泌不良反应轻,ARB和醛固酮受体拮抗剂 在心衰治疗中的地位进一步提高,Ang受体阻滞剂ARB可阻断ACE和非ACE途径产生的Ang和Ang1受体结合ARB运用后，血清Ang水平上升与Ang2受体结合加强，可发挥有利效应ARB对缓激肽代谢无影响，不能通过提高血清缓激肽浓度发挥对心衰有利作用，但不会产生咳嗽的不良影响,临床应用不宜以ARB取代ACEI用于心力衰竭未用ACEI或能耐受ACEI的患者仍首选ACEI，出现咳嗽、血管性水肿时，可选用ARBARB
17、亦可出现低血压、高血钾、肾功能恶化，应用时需小心-受体阻滞剂有禁忌时,ARB与ACEI可合用：氯沙坦 50mg Qd；缬沙坦 40mg Bid,奥普力农在急性 心力衰竭中应用专家共识,奥普力农注射液是是特异的磷酸二酯酶 （）抑制剂，对人心脏的抑制作用具有高度选择性：可以选择性的抑制，减少环磷酸腺苷（） 的降解，增加细胞内浓度，通过增强心肌收缩力和扩血管发挥抗心力衰竭作用,当被抑制，导致浓度增加，诱导蛋白激酶活化，后者激活细胞膜上的电压依赖性钙离子通道，促进钙离子被摄取进入细胞和肌浆网，最终导致钙离子释放增加，增加心肌收缩力 通过提高血管平滑肌细胞内的含量而产生扩血管作用,心脏外科手术冠脉血运重
18、建2012年ESC指南积极推荐冠脉血运重建治疗 手术治疗缺血性心衰（STICH）试验，尽管CABG未能降低一级 终点（全因死亡），但是它却能降低二级终点使用埋藏式自动复律除颤器(AICD)植入左心室辅助装置（LVAD）双心室起搏 这些治疗手段在一定程度上缓解和改善症状心脏移植干细胞移植心衰的基因治疗 心脏移植是治疗终末期顽固性心衰最有效的方法，但此法供体来源受限，移植后的排异反应、感染仍是影响存活的一个重要因素,非药物治疗,HF-REF的药物治疗,利尿剂根据获益的证据支持对其余药物的选择进行区分获益证据确凿的药物治疗（2012年ESC指南类，证据A级） ACEI和-RB、盐皮质激素/醛固酮受体
19、拮抗剂（MRA）获益证据稍欠的药物治疗（2012年ESC指南-类，证据A-C级） ARB、伊伐布雷定、地高辛 、肼苯哒嗪-硝酸异山梨酯证明无益的治疗 他汀类、肾素抑制剂（阿利吉仑）、口服抗凝药,HF-REF的非药物治疗,心脏再同步化治疗（CRT）对至少给予最优化药物治疗3个月以上仍有症状且LVEF35%、窦性心律、QRS波群宽度130 ms且呈左束支传导阻滞形态的心衰患者，推荐心脏再同步化治疗（CRT），以改善症状并降低死亡率QRS波群宽度130 ms是植入CRT的禁忌证,心脏复律除颤器（ICD） 对发生过血流动力学不稳定的室性心律失常幸存者，或至少给予最优化药物治疗3个月以上仍有症状且LVE
20、F35%的心衰患者，推荐植入心律转复除颤器（ICD），以降低猝死风险和全因死亡率。 不推荐在心梗后40天内植入ICD，因此时机不改善预后,目前还没有任何药物治疗提供令人信服地证据显示其可降低HF-PEF患者的发病率和死亡率两项小研究（每项30例）显示： 限制心率的钙通道阻滞剂（CCB）维拉帕米可改善这些患者的运动能力和症状 限制心率的CCB对AF 患者室率控制可能也是有用的，并可治疗高血压和心肌缺血（对HF-REF 患者则不是这种情况，其负性肌力作用可能是危险的）。-阻滞剂也可用于控制HF-PEF 并AF患者的心室率,HF-PEF的治疗,结束语,心力衰竭是临床医师早已认识的老课题，由于基础和临床研究的不断深入，对心力衰竭多方面的概念都有了重大改变现代科学的发展已揭示癌基因与心血管疾病有紧密的连锁关系，可以期望在未来的日子里，人类对医学的认识将超越历史，并为根治心血管疾病开辟了光辉前景 选择最佳的个体化治疗方案！,
