全病程服务管理模式的构建与实践【摘要】在生物-心理-社会医学模式下，随着人口老龄化的加快、疾病谱的变化、平均住院日的降低，以及人们对医疗卫生服务要求的日益提高，传统的片段式、分散式的医疗模式已不能满足当今需要。患者的医疗护理服务不再仅仅局限于住院期间，出院后的康复问题和慢病管理问题日益凸显此外，随着国家分级诊疗政策的推进，如何畅通双向转诊、实现互联互通，也是当前亟待解决的问题。为此，湘雅医院以为患者提供覆盖院前、院中、院后的分类分级持续性健康照护为目标，探索构建了符合我国国情的全病程管理模式。【关键词】全病程管理双向转诊信息化1.前言近年来，国家相继出台进一步改善医疗服务行动计划关于推进分级诊疗制度建设的指导意见、“健康中国2030”规划纲要等政策，要求不断改善人民群众看病就医体验，落实分级诊疗，建立信息共享、互联互通机制，实现全人群、全生命周期的慢性病健康管理。而当前，各级医院、医生仅在每名患者病程节点上发挥作用，是片段式、分散式的1。缺乏信息化转诊平台，医院之间存在“信息孤岛”2，双向转诊不畅通，阻碍了分级医疗体系的建设3，也无法实现对病人分类分
