器官移植相应专业诊疗科目登记申请书.docx

申请书申请单位主管部门申请日期年月日填写说明一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读国务院人体器官移植条例、卫生部人体器官移植技术临床应用暂行规定、肝脏移植技术管理规范、肾脏移植技术管理规范、心脏移植技术管理规范和肺脏移植技术管理规范。二、申请人体器官移植技术诊疗科目应根据具体申请情况分别填写对应表格。表1医疗机构基本情况人体器官移植技建立口未建立口丿口的技术规范和建立口未建立口医疗机构基本情况医院名称地址邮政编码性质综合性医院（）专科医院（）其它：医院等级（）级（）等（据实填写）法人代表联系电话联系人联系电话编制床位职工总人数近三年住院人次XX年（填写本表前三年）XX年（填写本表前二年）XX年（填写本表前一年）近三年住院手术人次XX年（填写本表前三年）XX年（填写本表前二年）XX年（填写本表前一年）近三年门诊人次XX年（填写本表前三年）XX年（填