1、青年北京学者候选人基本情况表（申 报 材料不得出现涉及任何违反法律及有关保密规定的内容，涉密材料须按照保密规定，经相关部门审核把关，脱密处理后再进行申报。 ）候 选 人 姓 名 ： 工 作 单 位 ： 专 业 或 专 长 ： 填 表 日 期 ： 北 京 市 人 才 工 作 局 印 制1一、基本信息姓 名 性 别 国 籍民 族 出生年月 政治面貌证件名称 证件号码从事专业或方向研究工作所属领域专业技术职务 行政职务已入选的人才计划工作单位 单位性质通讯地址 邮政编码传 真 手 机 电子邮箱二、主要学历（从大学填起）起 止 年 月 校（院）及系名称 专业 学 位研究工作所属领域，请按以下类别填报：
2、生命科学与医药卫生 土木、水利、建筑与交通 数学、信息与 电子 能源与环境 机械、化工、材料与冶金农业与食品 人文社会科学 文化艺术研究与创作 其他_ 以上类别仅供评审分组参考，交叉学科可填报两项。2三、国外访学、进修、培训经历（6 项以内）起止年月 访问（进 修、培训）机构名称、地点 主要内容 身份四、主要工作经历（10 项以内）起 止 年 月 工 作 单 位 职务/职称3五、主要学术团体兼职（6 项以内）起 止 年 月 学术团体名称 兼 职 职 务六、近 10 年主要科研情况1.承担主要科研任务情况（10 项以内）。相关证明材料放入附件 2。序号 项目（课题/任务） 名称 立项编号 计划名
3、称 项目来源 起止年月 经费(万元) 本人作用42.获得省部级以上主要科研学术奖励情况（10 项以内，同一成果及相关科技奖项，只填写一项最高奖项）。相关证明材料放入附件 3。序号 获奖项目名称 奖励名称 等级 本人排名 获奖时间 授予机构3.重要成果作品。包括代表性论文、著作、研究技术报 告、重要学术会议邀请报告、理论文章及其他形式的成果作品（10 项以内）。请在“基本信息”栏内依次填写成果名称，按原顺序排列的所有作者（本人姓 名 加 粗 ，通 讯 作 者 标 注 *），年 份 ，发表刊物、出版社或制作部门名称。相关证明材料放入附件 4。序号 基本信息 本人主要贡献及引用评价情况（限 100
4、字）54.授权发明专利情况 （10 项以内）。请在“基本信息”栏内按顺序填写专利申报人（按原排序，本人姓名加粗），专利名称，批准年份，专利号。本人在专利发明和实施中的作用和主要贡献。相关证明材料放入附件 5。序号 基本信息 本人主要贡献和专利实施情况（限 100 字）65.标准制定情况（6 项以内）。相关证明材料放入附件 5。序号 标准名称 标准号 类别 颁 布/修订时间 本人排名6.主要新产品/新装置/新工艺/新材料开发情况（6 项以内）。相关证明材料放入附件 6序号 名称 主要功能和创新 性(限 100 字) 应 用 领 域 和 效 益前 景 (限 100 字 ) 开发阶段 本人作用7七、当前研究成果和未来工作计划1.当前研究成果（填写 2-3 项候选人最具代表性的原创性、系统性研究成果，包括研究现状及成果概述，主要科研产出、成果 转化及社会价值，本 领域的影响和评价等。限 3000 字以内）82.未来 5 年工作计划（包括拟开展研究的主要内容和创新点、对提升相关领域 专 业 水 平 和 创 新 能 力 的 预 期 作 用 、参 与 国 际 交 流 合 作 的 设 想 等 。限 1000 字 以 内 ）9本人承诺以上信息真实有效申请人签字:年 月 日工作单位意见:单位负责人签字: 单位(公章)：年 月 日推荐单位意见: 单位(公章 )：年 月 日
