1、 - 1 - 丹阳市开展打击欺诈骗取医疗保障 基金专项行动实施方案 为切实加强全市医疗保障基金监管，整顿规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，根据关于印发全省打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动实施方案的通知（苏人社发 2018 247 号）和关于印发镇江市开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动实施方案的通知（镇人社发 2018 132 号）精神，制定本行动方案。 一、工作目标 聚焦医疗保障领域的违法违规和欺诈骗保行为，以定点医疗机构和定点零售药店及参保人员为主要检查对象，以住院和门诊服务、药店购药服务 为主要检查内容；加大医疗保障反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法规、强化管
2、理、净化环境、震慑犯罪的目的。同时，增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性，进一步完善医疗保障治理体系，构建多部门联动机制，实现源头防范，保障医保基金安全。 二、组织领导和部门职责 为确保专项行动的顺利开展，成立市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动领导小组（以下简称 “市领导小组 ”，见附件 1），市领导小组由市医保中心、市卫生计生委、市公安局、市市场监管- 2 - 局等部门组成。市领导小组下设办公室，办公室设在市医保中心，具体负责全市各地专项行动 的组织协调和日常工作。专项行动成员单位职责分工如下： 医保部门：负责拟定专项行动方案并组织实施。具体负责对医保两定单位医疗服务行为以及参保人员就医
3、行为的检查，负责跨省、市票据的核查，对专项行动中发现的违反医疗保障的行为实施协议处理、行政处罚，对涉嫌犯罪的，视情形分别移送公安机关或纪委监察委处理。 卫生计生部门：督促医疗机构配合专项行动检查，配合医保部门做好市内定点医疗机构医疗行为的检查。对专项行动中发现的违规医疗机构、违规医务人员依法依规进行处理。 公安部门：办理医保领域发生的依法由公安机关管辖的刑事案件， 对医保部门移送的涉嫌重大医疗保险欺诈案件线索开展调查；对医保部门核查涉嫌欺诈犯罪案件给予专业力量支持；指导对医保部门移送的涉嫌医疗保险欺诈线索及时审查，对符合立案条件的如实立案、及时侦查、查明事实；加强对全市医疗保险欺诈案件的督办督
4、查力度。 市场监管部门：指导开展对定点零售药店的监督检查。对定点零售药店挂靠经营，租借证照，超药品经营许可证医疗器械经营许可证范围经营、未按照规定实施药品经营质量管理规范等行为进行处罚。 - 3 - 三、范围和内容 结合智能监控筛查疑点、投诉举报线索、日常审核情况，结合随机抽样， 对医保基金使用情况开展检查。针对有举报线索的案例，以及近年来医保诊疗数据筛选研判当中暴露出来的问题开展重点检查，涉及重大违法违规行为须往前追溯，一查到底。检查重点如下： （一）检查医疗机构。 检查医疗机构要覆盖定点医疗机构总数的 5%-10%，不低于 10家；包含不同等级、类别、所有制形式的医疗机构；重点检查定点医疗
5、机构通过违法违规和欺诈骗保等手段，骗取、套取医保基金的行为。包括： 1.通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为； 2.留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为； 3.人证不符、恶意挂床 住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为； 4.协助参保人员开具药品用于变现，从而套取医保基金等不法行为； 5.虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为； 6.串换药品、器械、诊疗项目等行为； 7.分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规- 4 - 收费行为； 8.不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为； 9.重点检查一些特殊治疗项目：肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、
6、肾功能衰竭透析治疗等项目。 （二）检查定点零售药店。 检查药店覆盖定点零售药店总数的 5%-10%。重点检查定点零售药店药品的进销 存台账，是否存在空白处方笺、留存参保人证卡等违规行为，以及串换药品、物品等套取医保基金的行为。 （三）检查参保人员。 重点检查异地就医手工报销、就诊频次较高、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为，包括： 1.复查大额医疗费用票据。 对 2017 年以来单次住院医疗费用超过 5万元（具体额度各地根据情况确定，下同）的票据全面复查。结合智能监控数据，对 5万元以下票据抽样复查；对反复轻症住院病人，抽查一段时间内住院病历，对比前后病史、检查、化验资料的一致性。发现骗取
7、、套取医保基金的行为，可以向前追溯。就诊医疗机构需积极配 合核实票据的真实性。 2.复查过高门诊费用的真实性。 重点复查 2017年以来，年度门诊医疗费用明显增高参保人员的就医情况。统筹地区对门诊费用排名前 100位的参保人员进行全面复查。结合智能监控情况，对其他参保人员就医行为抽样复查。 四、时间安排 - 5 - 专项行动为期 4个月，从 2018 年 9月到 12月，具体分为以下四个阶段： （一）部署启动阶段（ 2018 年 9月下旬 10月上旬） 由市领导小组制定并印发丹阳市开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动实施方案，部署启动全市专项行动，并组织实施专项行动。 （二）行动实施阶段（ 2
8、018 年 10月中旬 11 月中旬）。 根据日常监管、智能监控和投诉举报等线索，重点梳理、集中检查，不留死角。对锁定的可疑机构和个人，开展深入细致的调查和检查，查实违规事实。 （三） 整顿处理和检查验收阶段（ 2018年 11 下旬 12月上旬）。 对查实的违法违规案例，根据医疗保障管理有关规定进行处理。对违反医疗保险协议约定的，按协议约定进行处理，并对机构主要负责人和违规参保人员进行约谈；会同卫生计生委等有关部门依法对违法违规行为进行行政处罚；对涉嫌犯罪的，视情形分别移送公安机关或纪委监察委处理。 （四）总结报告阶段（ 2018 年 12月下旬）。 梳理各种违法违规实例，整理医疗保障违规案
9、例，向社会通报，形成宣传舆论攻势，对违法犯罪分子形成震慑。认真总结专项行动中的好做法和工作成效，提出加强医保基金监管的建议，形成专项行动工作总结。 - 6 - 五、工作要求 （一）高度重视，加强组织领导。 要高度重视，切实加强组织领导，落实工作责任，扎实做好本次专项行动。要认真组织实施，严格按要求确保完成检查任务。对专项行动中发现的问题，要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短，严格依法办事、按规定程序处理。 （二）密切配合，形成工作合力。 专项行动涉及面广、政策性强，工作难度大，各有关部门要密切配合，齐抓共管。各相关部门要密切配合、通力合作，抽调工作责任心强、业务熟悉的同志参加专项行动。要落实检
10、查责任，做到一级抓一级，层层抓落实。各相关部门要互通信息及时反馈工作动态，真正形成反欺诈专项行动的合力。 （三）严肃纪律，廉洁工作。 在开展专项行动中，要严格遵守国家法律法规，依法行政，严格遵守廉政规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和宴请等。不得因检查影响医疗机构和药店的正常工作秩序。 （四）剖析总结，完善制度。 专项行动结束后 ，要全面总结，对发现的问题要认真剖析，分析原因，找准症结，举一反三，堵塞漏洞，完善管理措施，从源头治理。 - 7 - 丹阳市医疗保险管理中心 联 系 人：张继平 联系电话： 13861380869 丹阳市卫生和计划生育委员会 联 系 人：周远康
11、 联系电话： 13905292192 丹阳市公安局 联 系 人：张伟 联系电话： 13775558883 丹阳市市场监督管理局 联 系 人：史柏芳 联系电话： 13912810861 附件： 1 丹阳市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动领导小组成员 2打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动情况统计 表（处理结果表） 3打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动情况统计 表（违规行为表） - 8 - 附件 1 丹阳市打击欺诈骗取医疗保障基金 专项行动领导小组成员 组 长： 戈光华 市医保中心主任 副组长：蒋家锋 市医保中心副主任 王 挺 市卫生和计划生育委员会副主任 丁家军 市公安局副局 长 张彦平 市市场监管局
12、副局长 领导小组办公室 成 员： 周远康 市卫生和计划生育委员会医政科科长 张 伟 市公安局刑警大队副队长 史柏芳 市市场监管局药品科科长 张继平 市医保中心稽查科副科长 - 9 - 附件 2 打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动情况统计表（处理结果表） 统筹区： （一）定点服务机构 序号 处理结果类型 处理机构数量 备注 定点医疗机构 定点药店 统筹 区内定点医疗机构共 家，检查定点医疗机构合计 家，其中现场检查 家。 统筹区内定点药店共 家，检查定点药店合计 家，其中现场检查 家。 追回资金 万元，其中：医保基金 万元，个人 万元。 1 约谈限期整改（家） 2 通报批评（家） 3 暂停医保服务（家） 4 解除定点协议（家） 5 列入医保黑名单（家） 6 行政处罚（家） 7 移交司法机关（家） 8 追回医保基金 （ 万元，小数点两位） 9 为患者追回资金（ 万元，小数点两位） 10 其他处理情形 (家，如有请注明 ) 合计（不重复数） 家， 万元 家， 万元 - 10 - （二）参保人员 序号 处理结果 处理参保人员人数 1 约谈（人） 2 暂停医保卡结算（人） 3 行政处罚（人） 4 移交司法机关（人） 5 其他处理形式（人，如有请注明） 6 追回骗取医保基金（万元，小数点两位） 合计（不重复数） 人 万元
