1、特殊房颤人群抗凝治疗,内 容,房颤概况特殊房颤人群抗凝治疗新型口服抗凝剂,房颤的发生率,Go AS, et al. JAMA. 2001;285:2370-2375,60岁后每10年增加1倍,房颤危害,临床症状 心功能（心动过速性心肌病） 栓塞（卒中占80，外周血栓栓塞占20） Framingham研究 年卒中率平均5% 50-69岁为1.5%, 80-89岁为23.5% 非瓣膜病房颤卒中率 普通人群的27倍 瓣膜病房颤卒中率 普通人群的17倍 非瓣膜病房颤的5倍,房颤明显增加病死率(B),房颤明显增加脑卒中(A),华法林抗凝作用: AF 荟萃研究: Meta-analysis,缺血性脑卒中发
2、生率下降2/3 病死率下降1/3 复合终点事件下降1/2 （脑卒中、周围动脉栓塞、死亡）,5个临床试验的荟萃分析结果,由此确立了华法林抗凝治疗的重要性,房颤抗凝治疗现状,在美国，适合抗凝治疗的患者中，1/3左右的患者没有用华法林，而应用华法林的患者中，半数以上的患者没有正规的监测中国部分地区心房颤动住院病例回顾性调查中，住院患者的抗凝治疗率仅为6.6%胡大一等进行的全国人群流行病学调查发现，我国房颤患者抗凝治疗率只有2%,风险评估（房颤抗凝治疗中国专家共识）,非瓣膜病房颤的血栓栓塞风险评估 CHADS2 出血风险评估 HAS-BLED,近期心衰史 CHF高血压病史 HP 75岁 AGE糖尿病
3、DM脑卒中TIA Stroke,卒中危险分层 CHADS2 计分,Gage et al. JAMA, 2001, 285: 28642870,危险因素 记分,CHADS2 计分,年卒中率(%),CHADS2 2 华法林,11112,2010ESC AF治疗指南 CHA2DS2VASC积分,新指南建议应将注意力集中在如何筛选真正低卒中风险的患者（如年龄60岁的孤立房颤患者），而非高风险患者。,CHA2DS2-VASc评分系统有二个主要优点：能更精确发现那些低风险患者，可以减少过度治疗。也能发现高危患者，以减少治疗不足。,指南推荐采用CHA2DS2-VASc评分以评估非瓣膜性房颤患者的卒中风险（I
4、A).,2012ESC房颤指南更新,AF 抗栓治疗原则,European heart journal 2010 Epub ahead of print,OAC: 口服抗凝药,ASA地位降低，口服抗凝药(OAC)地位突出，新型口服抗凝药(NOACs)地位显著提升。,指南指出ASA预防卒中的作用有限，并且有潜在危害，其主要出血的发生率于OAC没有差别，尤其在老年患者。指南不再推荐卒中低危患者应用抗血小板治疗，抗血小板药物（ASA、氯吡格雷单用或联合）仅限于拒绝应用OAC的患者（IIa.B),否,European heart journal 2012 Epub ahead of print,HAS-
5、BLED出血风险积分,European heart journal 2010 Epub ahead of print,积分3分，提示出血高危！须警惕，并定期复查,特殊房颤人群抗凝治疗,老年房颤患者经皮冠状动脉介入术后急性冠脉综合征稳定型心绞痛与外周动脉疾病复律前后急性缺血性卒中围手术期,老年房颤患者（2010 ESC指南）,不建议抗凝强度调整为INR2，不常规应用比伐卢定或糖蛋白IIb/IIIa抑制剂）,稳定型心绞痛与外周动脉疾病,最佳抗凝治疗策略尚待探讨建议单独应用华法林,复律前后,48h 抗凝肝素化 食道 超声 抗凝（前3） 左心耳血栓 左心耳无血栓 转复 转复 肝素 转复 卒中高风险长期
6、抗凝 一般患者4w抗凝,急性缺血性卒中,发病2w，不推荐抗凝发病2w，无颅内出血或梗死后出血，开始抗凝TIA患者，除外脑梗塞或出血后，尽早开始抗凝抗凝原则同一般房颤患者,围手术期抗凝,术前5天左右停用华法林，应用肝素过渡 使INR1.5，停用肝素,新型抗凝药物的研发,达比加群Dabigatran,Xa,IIa,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II,纤维蛋白,纤维蛋白原,利伐沙班阿哌沙班,Bates Br J Haematol 2006,R,主要目标：不劣于华法林 平均随访2年（1-3年）主要终点：卒中+外周栓塞,44个国家951个中心,达比加群：RE-LY 研究,达比加群：
7、RE-LY 研究,NEJM. 2009: 1139,Rivaroxaban,华法林,主要终点：卒中或外周栓塞,INR 目标值2.5 (2.0-3.0),20 mg/d15 mg/Cr Cl 30-49 ml/min,房颤（CHADS2高于2分）,随机/双盲/双模拟(n 14,000),每月监测，遵循指南标准,ROCKET-AF研究设计,AHA 2010,ROCKET-AF 总结,疗效:利伐沙班预防房颤卒中及非CNS栓塞不劣于华法林对于完成治疗的AF，利伐沙班疗效优于华法林基于倾向性治疗分析，利伐沙班不劣于华法林安全性:两组出血及不良事件发生率类似利伐沙班颅内出血及致命性出血发生率低于华法林结论
8、对于中高危房颤，利伐沙班已被证实可替代华法林,临床研究已表明NOACs预防卒中的作用不劣于华法林，且更安全、耐受性较好，颅内出血风险更低。基于此，指南提高了NOACs预防卒中的推荐级别，与华法林相同，均为IA类。指南对非瓣膜AF使用NOACs预防血栓建议如下：因抗凝强度难以调整到目标范围（INR2-3),药物副作用或无法接受INR监测，导致无法使用Vitk拮抗剂时，推荐采用NOACs(达比加群或利伐沙班，阿哌沙班)(IB).基于净临床收益，而非采用调整VitK拮抗剂剂量（INR2-3)时,可考虑应用任意一种NOACs.(IIa,A).,2012ESC房颤指南更新,2012ESC房颤指南更新,当
9、使用达比加群时，对于多数患者，推荐使用150mg,Bid,而非110mg,Bid.后者推荐于老年患者（=80岁）、合并使用具有相互作用的药物（如维拉帕米）、出血风险大（HAS-BLED=3)、中度肾功能衰竭（Ccr:30-49ml/min).(IIa,B).当使用利伐沙班时，对于多数患者，推荐使用20mg,Qd而非15mg,Qd,后者推荐于高度出血风险（ HAS-BLED=3 ），中度肾功能衰竭（Ccr:30-49ml/min）.(IIa,C).不论采用何种NOACs,推荐对肾功能定期监测。（IIa,B).NOACs不推荐严重肾功能不全患者（Ccr30ml/min).(III,A).,总 结,房颤存在三高一低：高患病率、高致残率、高致死率，低抗凝治疗率特殊房颤人群抗凝方案不同新型抗凝药物为房颤抗凝治疗带来了新选择,谢谢,
