呼吸内科病历――病历书写规范.docx

次血量、持续时间伴发症状；呼吸困难则应询问起始时间、频率呼吸内科病历病历书与规范呼吸内科病历书写与其他内科相同，但应注意以下几点（一）病史1一般项目中职业应写明具体工种，因不少工作与呼吸系统疾患有关，如坑道工、磨粉工等易患矽肺。2现病史对呼吸系统症状描写应格外详细具体，如咳嗽应询明时频率；咯痰则须明确痰量及其性状，是否带血；咯血则须明确每rf吸气性抑或呼气性、程度、缓解方法等。要亲眼观察痰的量及性状F$ylriIx11JrJ-Ju11L-a.,u7-Ii1I-E%嗅痰的气味，住院过程中每天观察。3过去史应详询呼吸系统疾患及其治疗史，并应注意该病与目前疾患的关系，不论过去病史年限多久，如目前未愈，均应在现病史中记述，如已痊愈或有相当一段时间无症状休征，则应放在过去史中-=-JkdIJ-I-4个人史应特别注意职业、工种、居住环境条件和特殊爱好。吸烟应写清年限，每日吸烟支数及戒烟情况。（二）体格检查应注意呼吸频率、深浅、类型、体位，包括呼吸