社区慢性病病例管理的出发点1、强调在慢性病管理中，家庭医生和专科医生的任务各有侧重，职责不同。2、不以将家庭医生培养成高血压和糖尿病专科医生为目的。3、对社区居民，强调预防为主，防止疾病危险因素的发生。对已有危险因素的居民，通过进行健康教育和行为干预，督促其改变不良的生活行为。4、对社区现患病人，强调防治结合,提高疾病管理效力，降低管理成本。5、强调科学性、有效性和可行性并重。 家庭医生在日常看病时，其接诊程序至少包括四个环节： 一、是确认并适当处理现患问题； 二、是对慢性问题进行规范化管理； 三、是根据时机提供适宜的预防性照顾； 四、是改善病人的就医遵医行为。 社区高血压病例管理技术血压及高血压 血压的形成血容量血管张力心输出量 高血压的形成血容量过多血管张力增加心输出量上升高血压处理原则疗效不良反应并发症高血压的危险 心血管损害 脑血管损害 肾脏损害 其他社区高血压病例管理初诊流程图社区高血压病例管理随访流程图高血压病例的筛查与管理普通人群的筛查年龄大于35岁的居民有条件的任何成人确诊高血压病例的管理按规定随访危险情况评估 意识状况 提示危险的主诉 剧烈头痛 视物模糊 剧烈呕吐 心
