1、第二十一章 医疗和护理文件记录教学目标1了解医疗与护理文件记录的重要意义及记录要求2掌握医疗与护理文件的保管要求及排列顺序3掌握医疗与护理文件的书写方法4掌握各种医嘱的处理方法医疗与护理文件医疗和护理文件记录患者疾病的发生、发展和转归的全过程，对疾病的诊断和治疗有重要的价值。 医疗与护理文件有一部分内容由护士负责书写它是护理人员观察病情、实施护理措施的原始文字记载，是档案资料的重要组成部分为了保证档案资料的原始性、正确性和完整性，书写必须规范并应妥善保管第一节 医疗与护理文件的记录与保管 重要性书写要求 保管排列医疗与护理文件客观、全面、系统地反映了患者患病的全过程它是临床工作的原始记录是医护
2、人员进行正确诊断治疗和护理的科学记载是医学教学的最好教材是疾病调 医学科学 的资料是法 的证 文件是 价医疗 和医 人员 的 是 医 科学管理 的一及 、 确、客观实、完整、内容 要医学 确 字 、正、行currency1、“ 字fifl 法的 字 字”、 写完整记录者要全要求分、 书写诊病 诊病 、和各种 由医 保管由患者 保管。 病 、医疗记录护理记录、 记录和各种证 文件 病 病 的病案 记录和 及 原处患者和 医生、护士意 病 病应保 、完整 、 和 和 的病整理 医 病案生行部规的保 保管 病排列顺序治疗记录记录病 及 病程记录会诊记录各种 护理记录病诊病 病排列顺序 病 记录记录病
3、 及 病程记录 各种 护理记录治疗记录第二节 医疗与护理文件的书写 医疗与护理文件 、医嘱、治疗记录重症治疗记录病 班 患者 护理 估护理划、护理记录患者 护理 估是整 护理病要求写的表记录方法见护理程序一章体温单v 记录患者的 、脉搏、呼吸、血压及其它情况，如液 、大便、手 与 。v为便 看，患者在 在病最前面眉栏项目 写姓、年龄、科、病、 和 号写 一 每的第一 应写年、月、 其余6天 只写 如在6天内遇到新的年份 月份开始则应写年、月、 月、 4042之间 v 在相应的 内，纵行写： 、 、手 、分娩、转 、 的 。 v如 十点十五分；手 十一点。 十点十五分手十一点T、P、R、BPv 脉搏绘制曲线 v曲线的绘制方法详见第六章。 34以下 一 记录 字写 内容 呼吸、血压、尿 、大便次 、 液 手 天 、 重、 呼吸、血压 记录方法详 见第六章尿 与 液 记前一 24h的总 大便次 每24h记录一次，记前一 的大便次 ，如排大便记“0”排大便一次记“1” 大便 禁符号以“*”表示灌肠符号以“E”表示手 （分娩）天 以手 次 为手 第一天，连续记录14天如在14天内做第二次手 则第一次 天 做分母第二次手 天 做分子第二次手 连续写14天 。 重 以kg算写一般新 患者应记录 重以 每周记录一次 逐写 字
