1、突出病案首页强调病历基本质量，设置单项否决检查要求与扣分说明一一对应，便于操作去除原标准中重复扣分项（签名、复制等纳入书写基本要求、删除“诊疗合理性、准确性”一栏等）突出原则性，使标准更加灵活（鉴别诊断、术前讨论等），尽量适应临床实际工作主要修订思路关于“单项否决”设置目的：强化病历质量的基本要求，减少低级错误，提升基本质量。确定依据：在原2010版标准中扣分值在5-10分的内容基础上结合2013年全省病历质控年会参会代表投票结果（前10位）确定。 分 ：出 单项否决 标 扣10分，出 单项的 扣10分， 。病历质控2014版 分标准 说明单项否决： 扣分。年 检查定2 标准： 级 标准（合
2、）：单项否决 合病历（ 检查） 分标准：单位内 质控（ 扣分）。（一）病历首页 分 分（）入（23分，currency1）（“）病（5分，减分）（fi）fl 检查（3分，1分）（） 单（3分，currency1）（）书写基本要求（分，2分）（）诊合理性准确性（”，2010版5分）评分标准分值变化评分标准分值变化项目 2014版 2010版 项目 2014版 2010版病历首页 8 2 上级 查房记录 6 书写时限 单项否决 单项否决 日常病程记 录 14105分诊疗合理一般项目 1 1 有创诊疗操作记录 4 主 诉 2 2 围手术期相关记录 10 15现 病 史 6 7 出院（死亡）记录 5
3、5 2 2 输血、血制品使用 2 2个 人 史婚 育 史月 经 史家 族 史 3 3 知情同意书 12 15体格检查 4 5 会诊记录 2 2辅助检查 1 1 住院期间辅助检查 3 2诊 断 4 2 医嘱单 3 3首次病程录 4 4 书写基本要求 2病历首页1 分值2分调8分，内容要依据版病案首页写要求省对“省项”的 要求确定。2 突出基本 ，基本 （名、性别、 等）错误单项否决,诊断、 术（2分） （1分）的写要求。 诊断： fl 中对 ， 疗 ，fl 的 病诊断。 的诊断 fl 术疗的 病 的诊断 的要 病。 诊断：除要诊断 名 （诊断） 的 诊断， 合 。 ICD 对 病的分 ， 代 诊
4、断。 为“0”可作为诊断， 为“00” 目亚目 ，就 别名 ， 作诊断。病历首页省项：省卫生关于明确执fl病案首页有关规定的通知（浙卫 【2012】24 ）病历首页病历首页： 基本 错误：单项否决 因特殊原因 ：-0.5（ 级检查 对 统 ，达到标准扣 分，如抽到的病历达30%currency1，按一 合 处理，40%currency1按 合 处理，依次 推）。有创操作ICD 如确实 详，可 做写要求。病历质控2014版 分标准 说明入院记录1.书写 限入于入24h内完成，currency1在24h内完成单项否决。2. 病分值调：7分调为6分。病删除： 病与诉、 相符扣2分，完全拷贝首次病内容，扣5分。提供的药名、诊断 术名 需加引 （“”）以示区别。病中要有鉴别诊断意义的 料，缺 全在 病扣0.5分，首中扣0.5-1.0分。
