事故调查手册用于根本原因分析的事故树方法第五版2002年6月7日-前言本手册的目的是为主持人和事故调查小组提供现场的支持,本手册含有如何快速和准确地用事故树根本原因分析方法做事故调查的工具和详细信息。事故树已经用作为全面管理体系的一部分,用于管理事故调查。正是由于这一原因,本手册没有对具体的细节作叙述,例如:给事故下定义或谁应负责组织调查。这种信息将以文件形式描述在简易的事故调查管理体系中。不是所有的事故都可以采用事故树调查方法,应考虑当地的事故调查管理体系和程序,然后确定什么情况下需要做事故调查。目录1. 事故调查概况4.2. 事故树步骤6.3. 什么时候发生的事故8.4. 数据收集9.5. 组建事故调查小组1.26. 创建时间链1.47. 创建事故树1.78. 事故树的成功关键因素2.19. 人/行为原因分析2.310. 起草防范措施2.611. 撰写事故报告2.712. 根本原因分类2.8附录I:访问安排3.2附录II:管理体系模型36附录III:质量检查清单40事故调查的目的