1、第一部分 基本技能训练 全员参与 全面推进第二部分 医疗质量管理评审标准 评审要点 评审方法4113科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。【】1有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。2有科室质量与安全管理工作计划并实施3有科室质量与安全工作制度并落实。4有科室质量与安全管理的各项工作记录1.查看科室质量与安全管理组织的人员组成和工作记录。2.查看科室质量与安全管理的工作计划、工作制度的实施情况。【】符合“”，并1对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。2对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。3能够运用质量管理方法与工具进
2、行持续质量改进。查看科室对质量与安全指标资料收集、分析、评价和持续改进的记录。【】符合“”，并科室质量与安全水平持续改进，成效明显。查看科室质量与安全水平持续改进后的实际成效。45.6.3根据病历书写基本规范对住院病历质量实施监控与评价。【】1有病例书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。2、将病历书写基本规范作为医 的基本 一，医 1 。3、病历书写作为 医 “ 基” 主 一。4、将病历质量评价 用 医 能 ，并有 。5、有院科 病历质控人员，定期开 质控 ，有记录。【】符合“”，并1、有住院病历质量监控与评价的 。2、能行监管责，有评价、分析、 及currency1改措施。【】符合“”，并
3、 病“ 90%，无丙级病历。病历质量管理414.51fi fl用管理责任制。 【】1院是fi fl用管理第一责任人。1将fi fl用管理作为医 质量和医院管理的 和工作安。2明”fi fl用管理组织，及各相关 fi fl用管理的责分工， 落实责任制。3根据各 科室，定fifl用控制指标。2 科室负责人是本科fi fl用管理第一责任人。1将fi fl用管理作为本科质量管理的 ，并医能评价。2定本科fifl用控制 行指标落实人。【】符合“”，并1、 、全fi fl用管理工作制度和监管理制。2、与 科室负责人fi合理fl用的责任 。【】符合“”，并1、 行 规定 本 监 fi fl用和 监 的 。
4、2、 ”与 。临床合理用药41 .3.2开 对 医 的与， 进合理用。【】1为 医 、 提 的与 ， 一 。2、医院有规定将 医 合理用的评价 用 人 与用 的定。【】符合“”，并1、各 科室 对医 合理用情况进行评价。2、 科室将医 合理用的评价 用 人 。【】符合“”，并能 度对各 科室及医 合理用情况进行评价，并用 科室质量管理评定和医 人用 的定。临床合理用血4 .4.1行 规范，实施 性监管。【】1定期开 与 能 ，有记录。2、 施种类、数量、安装的位置、 用品等符合医务人员 规范 求。3、医务人员 1 。【】符合“”，并有院科 对 规范 行情况的监检查，有currency1改措施。【】符合“”，并随即抽查医务人员 性80%，洗手方法正确率80%。医院感染管理 先用一票否决、单项否决的方法筛选，存 一票否决项目 一者，为合格病历，再进行病历质量评价；如存 单项否决项目 一者，为乙病历，存 单项否决 项及 者，为丙 病历，再进行病历评分。1、筛选根据标准扣分，90分为甲级病历，80分为乙级病历，80分为丙级病历2、评价标准二：病历质量管理考评办法
