1、教育部老年服务与管理专业教学资源库教育部老年服务与管理专业教学资源库养老机构老年人健康档案技术规范教育部老年服务与管理专业教学资源库养老机构老年人健康档案技术规范1 范围本标准规定了养老机构老年人健康档案内容、记录、归档与使用及质量控制要求。本标准适用于养老机构老年人健康档案记录和管理。2 术语和定义下列术语和定义适用于本文件。2.1 健康档案 health record医务人员对入住养老机构的老年人在养老、护理、医疗保健及康复等活动过程中形成的文字、符号、图表及影像等资料的总和。教育部老年服务与管理专业教学资源库养老机构老年人健康档案技术规范3 档案内容3.1 健康档案内容应包括：健康档案首
2、页、入院健康记录、日常健康记录、护理记录、知情同意书、检查报告单、健康体检记录、出院总结及其他相关记录。3.2 健康档案首页内容应包括：养老机构名称、档案号、老年人的基本情况等相关事宜。3.3 入院健康记录内容应包括：基本信息、病史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查及诊断等。3.4 日常健康记录内容应包括：记录日期、一 健康 况、 活 、 理 况、 病管理、健康 、康复 、管理 、 诊情况、 诊意 、 疗 及 老年人 理人告知的 要事 等。3.5 护理记录内容应包括： 名、 、年 、 号、档案号、 体 、护 名等。教育部老年服务与管理专业教学资源库养老机构老年人健康档案技术规范3.6
3、 知情同意书内容应包括：老年人 名、 、入院日期、病案号、告知 的、入院 要情况、 情况、出的情况、 理人意 、老年人 理人 名等。3.7 辅助检查报告内容应包括： 名、 、年 、档案号、检查 、检查结 、报告日期、报告人员 名 等。3.8 健康体检记录内容应包括： 名、体检日期、currency1 、病史、 活“、一 况、辅助检查、fi病用fl情况、健康 、健康及医 名等。3.9 出院总结内容应包括： 名、 、入院日期、出院日期、入院情况、健康 况、医疗保健情况、出院情况及 3.6 知情同意书内容应包括：老年人 名、 、入院日期、病案号、告知 的、入院 要情况、 情况、出的情况、 理人意 、
4、老年人 理人 名等。教育部老年服务与管理专业教学资源库养老机构老年人健康档案技术规范4 档案记录4.1 健康档案首页、入院健康记录、日常健康记录、知情同意书、护理记录、出院总结应 医务人员书辅助检查报告单应 相应医务人员出”。 人员、用期人员书的健康档案应 资质的医务人员 、 名。4.2 医务人员应于健康档案档案归档成健康档案首页 录A.1健康档案首页。4.3 医应于老年人入院24内成入院健康记录 录A.2入院健康记录。4.4 医应于老年人入院8内成首 日常健康记录 录A.3日常健康记录。对于 健康、病情的老年人 书一 日常健康记录。对于 适 出病情 的老年人应及记录。书日常健康记录应标 记录
5、 记录 应”体 一 记录”体内容。教育部老年服务与管理专业教学资源库养老机构老年人健康档案技术规范4.5 护 应于老年人入院 量 体 录A.4护理记录。入住应 老年人健康 况及 护理记录对于病情的老年人 年记录一 。4.6 辅助检查报告老年人入住养老机构期 的 检、检查结 的记录医务人员出”辅助检查报告应准 、 。4.7 老年人健康 况 及 书 同意 的医疗保健等活动应及告知 老年人和 理人 录A.5知情同意书。在保护 医疗 应告知 理人 知情同意书。知情同意书应 医务人员、老年人 理人 名。健康档案中 要医务人员、老年人 理人 名应 本人 。4.8 对于入住的老年人医务人员应于老年人理入住
6、成健康体检 录A.6健康体检记录。对 期入住的老年人年 成一 健康体检。教育部老年服务与管理专业教学资源库养老机构老年人健康档案技术规范4.9 医应于老年人出院24内成出院总结 录A.7出院总结。4.10 健康档案记录应 观、准 、及、整、规范。应使用术语文字工整字迹清晰易于识 表述准 语句通顺标点正 。应使用蓝黑墨水、碳素墨水 复的健康档案资料应使用蓝 黑色油水的圆珠。4.11 健康档案书过程中出错字应用双线 在错字上保留原记录清楚、辨注 人 名。 采用刮、粘、涂等法掩盖 去除原来的字迹。4.12 健康档案一律使用阿拉伯数字书日期和 采用24制记录。教育部老年服务与管理专业教学资源库养老机构
7、老年人健康档案技术规范5 归档与使用5.1 排序5.1.1 老年人入住养老机构期 健康档案排列顺序：入院健康记录、日常健康记录、护理记录、知情同意书、检查报告单、健康体检记录、健康档案首页及其他相关记录。5.1.2 归档健康档案排列顺序：健康档案封 、健康档案首页、入院健康记录、日常健康记录、出院总结、知情同意书、检查报告单、护理记录、健康体检记录等其他相关记录。5.2 归档5.2.1 老年人出院24内医务人员应对健康档案 整理档案管理人员。5.2.2 档案管理人员应对出院健康档案 检查对检查合格的健康档案应及装订、归档。教育部老年服务与管理专业教学资源库养老机构老年人健康档案技术规范5.2.3 装订、归档的健康档案应 保资料整、 缺 。5.2.4 档案管理人员应按档案号顺序 序归档。档案号应养老机构为老年人健康档案设置的唯一 编码原则上同一老年人在同一养老机构多 住院应使用同一档案号。5.3 借 5.3.1 本机构医务人员借 。5.3.2 应 借 登记3个工作日内归还。5.3.3 借用的档案应妥善保管和爱护 涂、 借、拆散、毁损、复。5.3.4 未装订毕 予借 。
