1、 2014年医保科培训学习资料 一、关于成立医疗保险管理工作小组的决定 二、医疗保险管理制度 三、医保工作管理职责 四、医保政策培训制度 五、医保患者检查、用药及治疗准则 六、医保费用审核办法 七、规范新增诊疗项目或药品信息维护管理办法 八、医保系统操作细则 九、市医保参保人员入、出院流程 十、年度基本医疗保险管理责任状 十一、医保住院考评和奖惩（试行）办法 十二、医保监管方式 十三、医保宣传资料 目录 一、关于成立医疗保险管理工作小组的决定 ： 二、医疗保险管理制度 一、成立医保管理领导小组。医保科科长负责领导小组的日常事务性工作，领导小组组长负责对本院医保服务工作的统一领导，领导小组组长为
2、管理第一责任人，医保科科长为管理第二责任人。 二、认真组织全院员工学习医保政策，不断规范和优化医保住院各项工作流程，努力改善服务水平。 三、坚持“以病人需求为中心”的服务准则，热心为参保人员服务，实行首诊负责制和因病施治原则，合理检查，合理用药，合理治疗。 四、本院工作人员在为参保人员提供医疗服务时，须首先认真核对就诊人员的 医疗保险手册 、身份证及医疗保险卡 等资料后方能按流程办理。 五、收治住院病人应严格掌握入院标准，并按因病施治的原则进行治疗， 住院期间的所有医药费必须进入住院费用累计，不得另行结算 。不得 挂床住院，分解住院和冒名住院 。 二、医疗保险管理制度 六、尊重参保人员对就医费
3、用的知情权，使用自费药品或自费诊疗服务项目时，在非紧急情况下，应事先征求本人或家属同意，并为住院病人提供每日医疗费用清单。 七、加强医院内药品的管理，保证为参保人员提供优质有效的药品，确保参保病人的用药安全。 八、严格执行国家、省、市有关药品和医疗服务收费的政策和价格规 定，不擅立收费项目、分解收费、超标准收费和重复收费，任何人不得以任何形式擅自减免参保人员个人自负费用。 九、全院员工必须严格执行上述制度，违者一经查实，将按奖罚规定执行。 十、本制度从 2014年 7月 1日起执行。 三、 医保工作管理职责 医保工作涉及我院医保、医务、护理和财务等科室，是一个较复杂的系统工作，为规范我院医保工
4、作职责和流程，特制定医保工作管理职责。 一、设立由主管院领导任组长，医保科、医务部和护理部等人员组成的医保管理领导小组。 二、医保管理领导小组是我院医保工作的领导机构，负责本院医保工作的制度制定、组织实施和督促检查。 三、医保管理领导小组实行例会工作制，每月 5日前召开医保工作月度例会，遇特殊事件可以临时召开特别例会。会议召集人为医保科。 四、医保工作月度例会对上月医保工作进行总结和回顾，协调各部门在医保工作中的关系，对发生的问题提出具体解决办法和方案。 五、为确保医保工作顺利开展，特制定各部门医保工作职责。 三、 医保工作管理职责 第一部分：医保科医保工作职责 一、 医保科负责与各级医保中心
5、协谈医疗服务协议书，协议书并交医院法人签署。 二、医保科负责与各医保中心建立良好的协作关系，热情接待各医保中心的来人来访。 三、医保科负责医保病人费用统计及上报工作，及时与联网结算医保中心结账，维护医院的正当经济利益。 四、医保科协助主管院领导组织和准备对各医保中心的迎检工作，对检查情况及时反馈和总结，对发现的问题督导科室积极纠正。 五、医保科负责组织对各相关部门及人员进行医保文件、政策及操作方法的学习培训；检查相关政策的落实和执行情况。 三、 医保工作管理职责 六、医保科要为医保患者就医提供方便。包括设立医保意见箱、举报箱、公布咨询电话、设立和更新政策宣传栏等。建立医、保、患三者和谐满意的沟
6、通桥梁，尽可能做到矛盾不上传。 七、医保科应与医务部、护理部通力协作，督促各科室按医保服务协议的要求，完成各项量化指标的落实。 八、医保科要积极主动、热情灵活的协调处理各种医保工作中的问题。 九、按期组织医保工作月度例会，对医保工作中产生的争议提交医保工作月度例会讨论，形成集体解决方案。 三、 医保工作管理职责 第二部分：医务部医保工作职责 一、医务部按照基本医疗保险政策，参与规范医保用药、一次性材料、新技术及新项目的申报与使用工作。 二、医务部应严格按 抗菌药物临床应用指导原则 等有关规定，对住院医保患者的抗菌药物使用率，接受抗菌药物治疗的患者中微生物检验样本送检率定期检查。分析医保各项指标
7、及政策规定完成情况。 三、医务部应配合医保科做好与住院科室的医疗服务规范、工作协调，违规核查。 三、 医保工作管理职责 第三部分：护理部医保工作职责 一、住院护士对医保患者要验证手册、身份证、人、住院证。相符后将医保患者住院信息在医院护理一览表上、床头卡上予以标识，在病历首页加盖参保类型专用章；不相符时应及时通知医保科。 二、住院期间城职参保人员 IC卡与身份证复印件、城乡居民 医保手册 原件与复印件及身份证复印件必须交医院管理，由科室护士站集中保管。患者出院后复印件一并与住院病历存档。 三、护理部定期对在院医保患者进行查房，核查患者在院情况并有记录；凡符合住院标准医保患者住院期间每日 24小时必须住院，实行宿床制。 四、住院护士负责患者医院管理系统的费用准确及时录入，对住院费用是否符合医保协议要求进行合规性检查，减少误差。 五、住院护士要在医保患者出院结算后凭医保住院结算单领取出院带药及医保手册
