1、生于忧患死于安乐 护理不良事件管理 2016-7-13 2016-7-13 美国国家科学院医学研究所（ IOM， 1999）报告 （ To Erris Human:Building a Safer Health System） 人皆失误：构建更加安全的健康服务系统 揭示： 美国每年约 44,000 98,000人因为医疗行为死亡， 位居十大死因的第 8位，高于乳癌 ,交通事故 ,艾滋 病死亡的人数，国家为此花费年约 170 290亿美元 2016-7-13 IOM（ 2001）报告 （ Crossing the Quality Chasm:A New Health System for the
2、 21st Century ) 跨越质量障碍： 21世纪新的保健系统 提出 21世纪医疗体系的六大目标： 患者安全、有效的医疗服务、以患者为中心、及时的医疗、效率、公平 一、患者安全现状 英国报道：住院患者中不良事件发生率约 10%,一年约发生不良事件 850000件。 每天有 100名患者死亡，有 1000人留下长期或严重损害，因为此延长住院花费达 20 亿英镑 /年，国家卫生部门支付诉讼索赔 4亿英镑 /年。 国际研究报告 2016-7-13 国际上有关医疗错误的大型流行病学调查研究结果显示：急性住院患者中大 约 3.5%-16.6%曾经发生医疗不良事件，其中约有 30%-50%的不良事件
3、 被研究者认 为 应该可以通过系统的干预加以预防、避免 。 2013 2014 2015 1 报警器带来的风险 报警危害（警报过量） 报警危害（设置、操作方法） 2 使用输液泵时出现用药错误 输液泵使用过程中用药差错 数据完整性：电子病历等信息系统数据错 误缺失 3 放射诊断过程所致灼伤 患儿遭遇 CT射线暴露 患者暴力事件的应对 4 电子医疗记录及健康信息技 术中病人的数据有误 EHR和其他医疗信息系统中 数据不完整或不可靠 静脉输注管路混乱导致的用药错误 5 设备和 IT系统不 “ 兼容 ” 杂交手术室中职业辐射危害 药物重整相关的医疗协作事件 6 内镜或手术器械不干净 对内镜设备和手术器
4、械的清洗消 毒不充分 独立双重查对实施不力的安全事件 7 空气栓塞风险 忽视联网设备与系统的改变管理 类鸦片药物相关安全事件 8 将用于成人的技术用于儿童 将用于成人的技术用于儿童 内窥镜和手术器械的清洗、消毒不充分 9 手术时发短信 由于培训不足而造成的机器人手 术并发症 患者转移过程中的安全问题 10 手术失火 体腔内遗留器械和碎片异物 体重单位“磅”和“千克”混淆所致的医 疗错误 2013年 -2015年十大医疗技术风险（ ECRI） 2016-7-13 中国医院协会患者安全目标（ 2014-2015） 一、严格执行查对制度，正确识别患者身份 二、强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位
5、及术式错误 三、加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传递关键信息 四、减少医院感染的风险 五、提高用药安全 六、强化临床“危急值”报告制度 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害 八、加强医院全员急救培训，保障安全救治 九、 鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化 十、建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷对患者安全的影响 2016-7-13 二、护理安全不良事件管理 不良事件的发生原理 不良事件的报告及管理 不良事件的基本概念 2016-7-13 收集详细的第一手资料，以防信息缺失； 便于管理者对不良事件的发生及处理有宏观的 认识； 分析发生原因及处理的合理性
6、，从而制定行之 有效的控制措施； 预防、处理、跟踪不良事件，并评价其结果； 强化护士的病人安全防范意识、法律观念和自 我保护意识。 (一 )概 念 指在在临床诊疗护理活动中，以及医院运行过程中，不在 计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件。或任何可能 影响患者诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发医疗护理 纠纷或事故及影响医疗护理工作的正常运行和医护人员安全的 因素和事件。 是指医疗机构内部的或非医疗机构的患者安全事件自愿报告系统。 该系统采用非惩罚的形式鼓励报告与患者安全相关的事件，如给药错误 、患者跌倒 /坠床等，不论事件是否属于医护人员的差错。医疗机构专 业人员对所报告的事件，提出改
7、进系统的对策，并将改进对策反馈给相 关部门及人员，供大家学习、借鉴，防范同样错误或事件的再次发生。 护理安全（不良）事件 护理安全（不良）事件报告系统 2016-7-13 医疗机构 的系统性 患者安全 问题 (隐性 失误 ) 组织体系 行政管理决 策及行为 组织、策略 因素 护 理 不 良 事 件 发 生 的 因 果 模 型 医疗护理过程 中的问题 (显性 /个人失误 ) 医护人员的 不安全行为 临床失误 （疏忽） ( 偏差 ) （错误） ） 临床违规 阻隔因素 控制因素 防御因素 患者安 全不良 事件 促发因素 任务因素 环境因素 教育培训因素 设备与资源因素 沟通因素 医护 /患者因素 团队协作因素 安全文化因素 2016-7-13 （二）不良事件的发生原理 安全的医疗服务系统 核心 有了错误 使个人不易 发生错误 可及时被 发现 HC系统核心 发生错误 后使影响 降至最低
