1、住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 （一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照卫生部关于修订下发住院病案首页的通知（卫医发2001286号）执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 （三）凡栏目中有“”的，应当在“”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 （五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别 别 项目。二、部分项目填写说明 （一）“医
2、 ”指患者住院 所在的医 名 ，按照医 执 可 的 名 填写。码目前按照WS218-2002卫生 （ ）分 与 码标准填写， 码由8 本 码、 字 1码 。 （二）医 分 ：1. 基本医 2. 基本医 3.currency1“合医 4.fifl5. 医 6.全 7.全 8. 9.。应当患者 在“”内填写相应阿拉伯数字。 指生、”、。 （三） 号：在统一发 “中人 国 ”的填写 号码，未发 “ ”的填写“就医 号”患者别码或填写。 （四）“ N次住院”指患者在本医 住院 的次数。 （五）病案号：指本医 患者住院病案 的一编码。 ，同一患者在同一医 次住院应当使用同一病案号。 （ ） ：指患者的
3、， 患者 生 按照的 。 1 的， 的相应数填写 1 的，按照 的 填写， 分数 ：分数的数部分 ，分数部分分 30，分子 1 的数，如“2 ” 患 2 15。 （ ） 生 28 生 。 生 0。 病 应当填写“生 生 ”生 住院的患应当填写“生 生 ”、“生 院 ”。生 生 指患 生 一 内 一次 的 ，要求 10生 院 指患 院 的 ，要求 10。 （ ） 生：指患者 生 所在 。 （ ） 贯：指患者祖或 。 （十）身份 号：除无身份 号或因特殊因无 采集者外，住院患者 院要如 填写18 身份 号。 （十一） ：按照国家标准人基本信息分 与 码（GB/T2261.4）要求填写，13种 ：1
4、1.国家务员、13.专 技术人员、17. 员、21.企管理人员、24.人、27.、31.学生、37.现役军人、51.由 者、54. 经营者、70.无 人员、80.退（离）休人员、90.。患者情况，填写名 ，如： 员。 （十二）婚姻：指患者在住院 的婚姻状态。可分 ：1.未婚2.婚3.丧偶4.离婚9.。应当患者婚姻状态在“”内填写相应阿拉伯数字。 （十三）现住址：指患者来院前近 的常住址。 （十四）户口址：指患者户 所在址，按户口所在填写。 （十五）单 及址：指患者在就 前的单 及址。 （十 ）联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照家庭关系 码国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，
5、2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父，6.祖父或外祖父，7.兄、弟、姐、妹，8/9.。联系人与患者 际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“”，并可附说明，如：同事。 （十 ） 院途径：指患者收 院 的来源，经由本院急 、门 院，或经由医 转 院，或途径 院。 （十 ）转科科别：如果超过一次 的转科，用“”转接 。 （十 ） 际住院数： 院 与 院 只一，例如：2011 6 12 院，2011 6 15 院， 住院数 3。 （二十）门（急） 断：指患者在住院前，由门（急） 接 医师在住院 填写的门（急） 断。 （二十一） 院 断：指患者 院 ，临床医师患者所做
6、的各项 查、 、转归 及门急 断、手术情况、病理 断综合分析 的最终 断。 1.主要 断：指患者 院过程中对身 危害最大，花 医 资源最 ，住院 间最长的疾病 断。外科的主要 断指患者住院接受手术进行 的疾病科的主要 断指科的主要并发症或伴随疾病。 2. 断：除主要 断及医院感染名 （ 断）外的 断，包括并发症 合并症。 （二十二） 院病情：指对患者 院 病情评估情况。将“ 院 断”与 院病情进行比较，按照“ 院 断”在患者 院 是否 有，分：1.有2.临床未定3.情况明4.无。患者 情况，在每一 院 断 填写相应的阿拉伯数字。 1.有：对应本 院 断在 院 就明。例如，患者因“乳腺癌” 院
7、， 院前经钼靶、针吸细胞学查明 断 “乳腺癌”，术 经病理亦 断 乳腺癌。 2.临床未定：对应本 院 断在 院 临床未定，或 院 该 断 可 断。例如：患者因“乳腺 除外”、“乳腺癌 ”或“乳腺 ” 院 ，因 病理结果， 未定， 院 有病理 断明 乳腺癌或乳腺 。 3.情况明：对应本 院 断在 院 情况明。例如： currency1病 的 口 、 的 ，因患者 院 处于 口 或 ， 院 未 断或主 未 明 断。 4.无：在住院 间发生的， 院 明无对应本 院 断的 断 目。例如：患者 现 术 。 （二十三） ”、中 的外部因：指 ”的外部因及中 的 ，如：外电、currency1、 “、fif
8、l。可 统填写、外”。应当填写 ”、中 的标准编码。 （二十四）病理 断：指各种 、细胞学 查及 的 断，包括术中 的病理结果。病理号：填写病理标本编号。 （二十五）fl 过：指患者在本次住院 及就 过程中，明的fl 过，并填写发过”应的 fl ，如：。 （二十 ） 患者 ：指对 患者的 进行， 明 因。非 患者应当在“”内填写“-”。 （二十 ） currency1：指在本次住院 间进行 currency1 查明，或病 资 明的患者 currency1。患者 际情况填写相应的阿拉伯数字：1.A2.B3.O4.AB5.6.未查。如果患者无 currency1资，本次住院未进行 currency
9、1 查，按照“6.未查”填写。“Rh”患者 currency1 查结果填写。 （二十 ）签名。 1.医师签名要 现三级医师。三级医师指住院医师、主医师 有主 医师 专技术 务 资的医师。在三级医院中，病案首页中“科主 ”栏签名可 由病医师 签，级别的医院 由科主 签名，如有特殊情况，可 指定主管病的医师 签。 2. 护士：指在 护理的科，本患者 护理的 护士。 3.编码员：指病案编目的分 人员。 4. 医师：指对病案终 进行 查的医师。 5. 护士：指对病案终 进行 查的护士。 6. ：由 医师填写。 （二十 ）手术及 编码：目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。 中 一行应当填写本次住院的主要手术 编码。
